药历范文精选.doc

教学药历首页 建立日期：2014年5月30日 建立人： 姓名 魏** 性别 女 出生日期 1947年2月2日 住院号 住院时间2014年5月29日 出院时间 2014年6月13日 籍贯： 民族：汉族 工作单位： 手机号： 联系地址： 邮编： 身高(cm) 150cm 体重(kg) 63kg 体重指数 28.00kg/m2 血型 B型 血压mmHg 1445/61mmHg 体表面积 1.627m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉和现病史： 主 诉：咳嗽、咳痰，胸闷、气短半年，加重10天。 现病史：患者缘于半年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为粉红色泡沫痰，有后动胸闷、气短，平路行50米即感气短。无发热，无恶心、呕吐，无头晕，时感头痛。开始并未予以重视，自行服用感冒药进行治疗，患者病情无好转，为求进一步治疗逐到工人医院进行就诊，给予对症治疗（具体药物不详）后，患者病情好转后出院。患者于今年5月份再次因受凉后出现上述症状，逐再次到工人医院救治，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后患者病情无明显好转。10天前患者咳嗽咳痰、胸闷气短逐渐加重，为求进一步治疗故来我院就诊。门诊以“哮喘、支气管扩张？”收住我科。患者入院时神志清、精神一般、食欲及睡眠差、大小便正常、体重无明显变化。 入院查体：体温36.0℃，呼吸19次/分，心率80次/分，血压145/61mmHg桶状胸、端坐体位，检查配合，全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音低，双下肺可闻及哮鸣音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿。 辅助检查： 未吸氧状态下，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。 CT提示：1.左肺上叶下舌段亚段性肺不张，2.左肺下叶小结节，考虑陈旧性硬结灶 心脏彩超提示：1.左房扩张，2.左室壁增厚，考虑高血压所致，3主动脉硬化 血常规：白细胞计数5.17×109/L、中性粒细胞百分比78.6% 肝功能：ALT74IU/L 肾功能、血沉、D-二聚体、肿瘤生化、痰培养均未见异常 既往病史： 既往史：高血压病病史10余年，规律辅以尼福达；糖尿病病史5年，皮下注射胰岛素，胃溃疡史3年，未予以处理。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。 既往用药史： 一月前给予抗感染、止咳化痰等对症治疗（具体不详） 家族史： 个人史：生于甘肃兰州市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。 婚育史：适龄结婚，育有1女。 月经史：初潮4～6天/20～30天/13岁/46岁绝经，无痛经，经期规律。 家族史：否认家族中有传染病及遗传病史。 伴发疾病与用药情况： 高血压病史10余年，规律辅以尼福达；糖尿病病史5年，皮下注射胰岛素。 过敏史： 无 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1.支气管哮喘？；2.低氧血症；3.肺气肿；4.高血压Ⅲ级（极高危）；5.Ⅱ型糖尿病 出院诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病；2.低氧血症；3.肺气肿；4.高血压Ⅲ级（极高危）；5.Ⅱ型糖尿病 初始治疗方案分析： 患者为老年女性，主因咳嗽咳痰、胸闷、气短半年，加重10天。动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg，双下肺可闻及哮鸣音。考虑为支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病？现患者诊断不明确，入院后以明确诊断为主，现患者咳嗽咳痰，胸闷气短暂给予化痰止咳、扩张气道改善循环及抗感染等对症治疗。现以待完善相关检查为主，明确病因，并及时调整药物。 用药目的 治疗药物 给药途径 给药频次 时间 化痰 0.9%氯化钠注射液100ml 盐酸氨溴索注射液30mg ivgtt qd 2014/5/29-2014/6/13 抑酸 雷贝拉唑肠溶片20mg po qd 2014/5/29-2014/6/13 扩张气道 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用多索茶碱300mg ivgtt qd 2014/5/29-2014/6/9 0.9%氯化钠注射液5ml 吸入用硫酸沙丁醇溶液1mg 吸入用布地奈德混悬液2mg 吸入用异丙托溴铵溶液1000ug 雾化吸入 q12h 2014/5/29-2014/6/13 抗感染 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用头孢西丁钠2g ivgtt bid 2014/5/29-2014/6/3 止咳化痰 三拗片1g po q8h 2014/5/30-2014/6/13 金荞麦胶囊0.88g po q