护理病历2011.3.18熊.pptVIP

各 位 新 朋 友 上 午 好! 护理病历与护理文书书写 什么是护理病历？ 是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录 1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据 2、为护理教学和护理科研提供基本的资料 3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一 病历书写的基本要求 1、内容要全面真实。 2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。 3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写 4、字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日 期、时间、签名以示负责。 护理病历内容 护理表格的设计和使用原则 1、应能及时、准确地反映患者病情、心理状态， 避免与医疗记录重复。 2、体现护理评估、护理诊断、护理计划、 护理实施， 护士效果评价的内容，能反映护理质量。 3、操作简便、省力、省时。 护理病案中的各种表格 1、患者入院护理评估表 2、住院患者护理评估表 3、护理诊断项目表 4、护理计划单 5、护理记录单 护理文书基本规范补充 一．总则 护理文书使用24小时制，如9：30、15：00、24点记录为0：00 需要记录数值时，均用阿拉伯数字记录。 转科、迁床病例在添加纸张时写新的科室、床号 凡属单病种的病历，护理记录中应体现中西医内涵 二．体温单 发热