2008年欧洲esc心力衰竭指南精要.pptVIP

急性心力衰竭的治疗流程 * 治疗急性心力衰竭的利尿剂剂量 * * 10.3.1. 硝酸盐。在急性左心衰病人，特别是急性冠脉综合征病人，硝酸盐缓解肺淤血并且不影响每搏输出量或增加心肌耗氧量。低剂量时仅扩张静脉，但随着剂量的加大，可扩张动脉包括冠状动脉。剂量合适时，硝酸盐可以平衡扩张静脉和动脉，因此可以降低左室前负荷和后负荷，而不损害组织灌注。其对心排血量的影响决定于治疗前的前负荷和后负荷以及心脏对压力感受器诱导的交感神经张力增加的反应能力。 开始使用硝酸盐可以口服给药，而急性心肌梗死病人可以很好地耐受静脉硝酸盐。在急性心力衰竭病人中进行的两项随机研究结果证实了静脉使用硝酸盐并与呋噻米合用的疗效，并显示逐步增加剂量直到血流动力学可以耐受的最高剂量加上小剂量呋噻米，优于单独使用大剂量利尿剂治疗。推荐强度Ⅰ级，证据水平B 在这些随机研究中有一项研究，使用呋噻米和二硝酸异山梨醇冲击量，结果显示在控制严重肺水肿方面静脉使用大剂量硝酸盐比使用呋噻米治疗更有效[89]。 在实际应用中， 硝酸盐疗效具有U型曲线。如果给予次于理想剂量血管扩张剂则预防急性心力衰竭复发的作用有限。然而，给予过高剂量也可能降低其疗效。硝酸盐的缺点之一是很快产生耐药性， 特别是大剂量静脉给药时，限制了其有效性在16-24小时内。硝酸盐的剂量应当达到最佳扩张血管的作用，以提高心脏指数(CI)并降低肺毛细血管楔压。不适当的扩张血管可使血压迅速下降，造成血流动力学不稳定。 硝酸甘油可以口服或吸入[硝酸甘油(GTN)喷雾剂400μg（2喷）每5-10分钟]或口腔给药（二硝酸异山梨醇1或3mg） ，并监测血压。硝酸盐（GTN20μg/min递增剂量至200μg/min，或二硝酸异山梨醇1-10mg/h）静脉给药并调整剂量非常小心，严密血压监测，根据血压下降情况增加剂量。伴有主动脉瓣狭窄的病人给予硝酸盐更应当小心，尽管该治疗对其有帮助。如果收缩压降低至90-100mmHg以下，硝酸盐剂量应当减少，如果降得更低应当停药。从实际经验看，应当使平均动脉压降低10mmHg。 * * 并非所有临床情况都有循证医学证据或专家共识，临床医生经常需要根据具体情况自己决定如何处理。 * 2008 ESC 心力衰竭诊断和治疗指南更新 心力衰竭的发病率和死亡率日益升高，正逐渐成为心血管疾病的最后通道和顽固堡垒。自2005年ESC制定急性（Eur Heart J 2005:26:384-416）和慢性（Eur Heart J 2005:26:1115-1140）心力衰竭指南以来，在这一领域又取得了一系列的进展。B型利钠尿多肽（B-type natriuretic peptide， BNP）及心脏再同步化（cardiac resynchronization therapy， CRT）在心力衰竭诊断和治疗中的价值逐渐得到证实，循证医学证据也更加坚实。在刚刚闭幕的ESC 2008年会上再次更新了心力衰竭诊断和治疗指南。 新指南针对的对象不只是心内科医生，也包括其他参与心力衰竭防治的医护人员；此次更新同时涵盖了急性心力衰竭和慢性心力衰竭，主要强调了以下几个方面的问题： 一、心力衰竭的定义 指南对心力衰竭进行定义时加入了目前对心脏结构和功能的最新认识：心力衰竭是一种临床综合征，患者具有以下特点： 1. 典型的心力衰竭症状：在休息或运动时出现气短、呼吸困难、乏力、疲劳或踝关节肿胀。 2. 典型的心力衰竭体征：心动过速、呼吸急促、第三心音、心脏杂音、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝肿大、腹水及恶液质等。 3. 静息状态下有关心脏结构或功能异常的客观检查证据：心脏扩大、超声心动图可见心脏结构或功能的异常、BNP升高。 二、心力衰竭的分类 指南在对心力衰竭分类时强调了时间的重要性，即分为：新发心力衰竭、短暂性心力衰竭和慢性心力衰竭。 三、心力衰竭的病因 指南强调心力衰竭的病因主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心肌病和心脏瓣膜病。四、心力衰竭的诊断 对于心力衰竭的诊断，指南着重强调了BNP/NT-proBNP的作用，不仅仅用于排除心力衰竭，也可用于确诊。超声心动图对于心力衰竭的诊断是必要的检查，但不能单纯依赖左室射血分数（LVEF），后者对判断患者预后的价值更大。 五、心力衰竭的药物治疗 心力衰竭的药物治疗方面，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂等，在此次指南更新中并没有重大的变化。但对于应用了ACEI和β-受体阻滞剂后仍有心力衰竭症状的患者是否继续使用ARB和醛固酮拮抗剂，目前的证据仍然不够充分，还有待进一步研究。 他汀类药物是心力衰竭药物治疗的一大新亮点，此次指南更新建议应用他