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动脉粥样硬化血栓事件(AT)*是全球导致死亡的主要原因?1 动脉粥样硬化性血栓事件明显缩短生命 新近卒中研究中的血管危险因素 PRoFESS Study1 74% 伴有高血压 47% 伴有高血脂 28% 伴有糖尿病 16% 伴有冠心病 ECASS-III2 62% 伴有高血压 29% 吸烟 15% 伴有糖尿病 TIA研究中的血管危险因素: FASTER 50% 伴有高血压 25% 吸烟 12% 伴有糖尿病 9% 心梗或CAD史 8% 伴有高血脂 DETECT研究显示: 近50%的缺血性卒中患者 为多血管床病变患者 缺血性卒中患者随着时间的推移MI或血管性死亡的风险增高 (NOMAS) AS的主要临床事件 动脉粥样硬化血栓形成的多血管床病变 ——REACH研究带来的启示 (减少动脉粥样硬化血栓形成延续健康研究) 中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平 已发生过单次事件的患者，在其他血管床上仍面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险中 冠心病 : 24.8% (22.0% 2个血管床; 2.8% 3 个血管床) 脑血管病 : 40.2% (34.3% 2个血管床; 5.9% 3 个血管床) 外周动脉病: 61.5% (48.0% 2个血管床; 13.5% 3 个血管床) 识别多血管床病变患者 动脉粥样硬化血栓形成应视为全身性疾病，累及多个血管床 诊断多血管床病变可改善风险预测，找出需更强治疗的高危患者，通过预防下一次的血管事件可降低总体的治疗成本 降压药物与抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性卒中/TIA 预防的“三大药物” ＊ 动脉粥样硬化 AS（Atherosclerosis）血栓事件的危险因素 内皮损伤是AS的始动因素 AS: 全身进展性系统性疾病 动脉粥样硬化的临床分期 问 题 易损斑块破裂并发血栓形成 ——AS临床事件的主要原因 中度狭窄斑块比严重狭窄斑块更危险 稳定斑块和易损斑块 2006ASA缺血性卒中一级预防指南 应该对所有患者进行卒中危险因素评估(Class I, Level of Evidence A) 应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(Class IIa, Level of Evidence B) 全血管性疾病危险因素评估 全血管危险因素一、二、三级预防策略 脑供血动脉狭窄的影像诊断 无创性颈动脉狭窄的诊断： DUS：评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉.可评价斑块的 与CTA和（或）MRA联用， 诊断准确度可达90%以上。可以提供斑块形态的有关信息：表面不规则、溃疡、无回声等。 TCD:对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。 作为颈动脉双功能超声检查的一个补充， 敏感度接近90%。还可发现“微栓子”，协助判断TIA和小卒中的高危因素。 MRA：避免了肾毒性造影剂和电离辐射；可以描述斑块的性质， 包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。 联合DUS敏感度可达96%， 特异度达80%。 CTA：观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学， 对重度病变（次全闭塞和完全闭塞）的特异性更高， 还可以对动脉的入口和串联病变进行评估， 对血管壁钙化好，但不能显示远端血管闭塞。 有创：DSA，金标准 神经功能评估--颈部血管、眼底检查 B超 MRA 控制血管危险因素 动脉粥样硬化是颈动脉循环最常见的疾病。 08年欧洲指南指出，控制血管危险因素包括: 高血压 ：定期测血压。建议高血压者要改进生活方式，进行个体化药物治疗 ，目标值是120/80mmHg的正常水平。 糖尿病 ：定期测血糖。建议糖尿病者要改进生活方式，进行个体化药物治疗 ；糖尿病患者的高血压要强化治疗，目标值是低于 130/80 mmHg ；如果可能，治疗应当包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。 高脂血症 ： 建议高胆固醇者要改进生活方式，服用他汀类 。 吸烟 ：建议劝阻吸烟 饮酒 ：建议劝阻大量饮酒 身体活动 ：建议定期身体活动 饮食 ：建议饮食中低盐和低饱和脂肪，富含水果、蔬菜和纤维 体重 ：建议体重指数增高者采用减肥饮食 维生素 ：不建议应用抗氧化维生素补充剂 绝经后雌激素替代疗法 ：不建议将激素替代疗法用于卒中的一级预防 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007，126-70 TCD CEMRA TOF T1W CE T1W PD T2W R 高场强对比增强MRI（CEMRI） DSA CTA