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讨 论 主 题 抗凝与出血的平衡—— 高危出血风险患者确诊肺栓塞后 我们怎样处理？ 怎样找到止血与防治血栓之间的平衡？ 出血 血栓 遵义市第一人民医院 ICU Company Logo 遵义市第一人民医院 ICU 经 典 病 案 分 享 遵义市第一人民医院 I C U 王 兆 Case 1 女患，50岁。 因“发现肝左叶血管瘤2天”于2012-11-23日入院。 腹部CT ：肝左叶巨大海绵状血管瘤 。 病 史 入院后6天（2012-11-29）在全麻下行左半肝切除、胆囊切除术、肝创面子宫纱布填塞止血、T管引流、腹腔引流术 。 病 史 术中失血约9000ml，输红细胞34u，血浆 2600ml，冷沉淀2人份，创面渗血不止，结合凝血功能：PT大于35秒，APTT 大于180秒，D-D 102.8ug/ml，3P实验（+），考虑并发DIC，因为而予宫纱填塞后关腹后转入ICU。 病 史 患者于转回普外科1周后（2012-12-24 02：00）下床上厕所后出现心悸，呼吸困难，口唇发绀，神志模糊等。查体：BP 80/50mmHg，心率 133次/分,血氧饱和度40%，血气分析示：PH 7.416，PCO2 41.0mmHg，PO2 38.9mmHg，Lac 5.6 mmol/L，HGB 12.8g/dL。再次紧急转ICU立即予械通气——纯氧及PEEP治疗后血氧饱和度仅能维持在75%左右，伴休克，血压靠大量血管活性药物维持。凝血功能D-Dimer 32.7ug/ml， 3P试验阳性------此时我们最应先考虑什么？ 病 史 针对患者呼吸循环衰竭原因 —— 急性肺栓塞？ ARDS？ —— 梗阻性休克？脓毒性休克？ 现在我们能做什么？ 病 史 转入当天（12-24）予作床边血液净化治疗于2012-12-24 14：00分至2012-12-25 09：00分，CVVH模式，肝素抗凝 ,治疗时间43小时，次日患者呼吸困难明显缓解，血氧饱和度上升为95%左右，多巴胺及去甲肾上腺素用量减少，氧浓度由100%下调至60%。 联合机械通气与床边血液净化治疗 病 史 2012-12-27 患者在携带转运呼吸机下行胸部64排增强CT以及腹部CT——右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞，右心增大，右侧胸腔，心包积液，右肺下叶压迫性肺不张。肝左外叶切除术后改变，少量腹水，肝左内叶局限性水肿。 右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞 右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞 右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞 右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞 右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞 右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞 病 史 机械通气4天后（2012-12-28）再次成功 撤离呼吸机、拔出气管插管。 病 史 2013-01-21复查CTPA右肺上叶动脉栓子较前缩小，同时作血管超声回示双下肢右股总静脉静脉中上段、右大影静脉近中上段、双胫前、后静脉血栓，在口服“阿司匹林”“氯比格雷”抗血小板聚集的基础上，联用低分子肝素钙5000u皮下注射，每日2次加强抗凝。建议家属安装双下肢静脉滤网，予双下肢弹力袜穿戴预防新血栓形成。 病 史 将阿司匹林及氢氯吡格雷更换为利伐沙班片10mg/日，继续应用低分子肝素钙，于2013-01-30第2次转回普外科。02-19复查CTPA示右肺上叶动脉血栓基本消失。08-16复查CTPA示肺动脉血栓完全消失。 治疗前后对比：栓塞全部消失，胸水完全吸收 治疗后 治疗后 讨 论 主 题 患者肺栓塞发生原因—— 手术？ 大量输血？ 长期卧床？ 预防措施不力？ 讨 论 主 题 患者病情不允许搬运时怎么做—— 在发生哪些情况我们要考虑肺栓塞？ 肺栓塞主要的诊断依据？ 在创伤并大量出血