中国胆道疾病诊治现状PPT.pptx

胆道疾病ERCP诊疗现状潘 阳 林第四军医大学西京消化病医院射线防护流行病学证据累积剂量1000mSv时，肿瘤累积风险增加10%要求医生每次ERCP的剂量0.1mSv （0.1mSv*200例*50年=1000mSv）一次ERCP操作中的射线量平均照射时间：2-16min患者：2-6mSv医生：？（一半以上的医护人员忘记佩戴剂量仪）穿铅衣的躯干：0.07mSv未戴铅镜的眼睛：0.1-1.7mSv无防护的手：0.5mSv如何减少ERCP医护人员的受照剂量尽量使用头下型X线机，使用铅帘保护穿戴完备：铅衣、铅围脖和/或铅眼镜，定期更换操作时离球管和患者尽量远间断透视，尽量减少采片增加球管电压，不苛求高质量图像缩窄窗宽，减少不必要的增强模式经验越丰富、技巧越娴熟，则照射时间越短Radiation protection in digestive endoscopy: ESGE guideline. Endoscopy, 2012ERCP的规范化 ---取得长足的进步2010版中国ERCP指南的制定ERCP培训（尚无统一标准）会议演示+手把手手把手培训成为主流模拟器的地位有待确定推荐培训周期：1-2年操作例数：100-200例培训目的：独立开展ERCP，1-2级手术 的插管成功率在80%以上诊断性ERCP ---在特殊病例中仍有用武之地十二指肠乳头括约肌功能障碍（SOD）的诊断新型灌注式测压导管简化操作难度，减少了胰腺炎的发生胰腺导管内乳头状粘液瘤（IPMN） “鱼嘴状”改变，所见即所得胆道狭窄病因胆胰管细胞刷检/活检钳活检的阳性率有待进一步提高特发性胰腺炎的病因胰腺分裂、环状胰腺、合流异常、SOD等沙皮样（Shar Pei-like）乳头的插管技巧避免袖套效应盲目插管≈从袖口用力反穿袖子粘膜堆积易于形成阻力注意轻插管并以退为进强调乳头内调整方向首先进行共同段末端后调整方向，导丝探查辨别粘膜假象避免用力探查形成假道预测胆道假想线尝试进入胰管双导丝、胰管支架、经胰管预切开尽早使用针状刀From Guo Xue-gang首次插管失败的病例 ---可选策略增多可选方法适合病例干预时机成功率并发症（%）再次尝试ERCP难度I/II/III1-3d后75-100%3-11%PTCD解剖异常或高难度、需肝内胆管扩张可急诊受气体影响90%20-30%EUS多用于恶性梗阻择期或急诊EUS高级医师90%5-15%手术多用于良性病变可急诊17-37%困难插管的操作流程（西京医院）标准插管5min/5次尝试（5-10%）进入胰管未进入胰管5min/5次尝试精细调整/再次尝试针状刀预切5min/5次尝试（10-20%）10-20min进胰管3次进胰管4次胰管支架植入双导丝高风险：EUS会师低风险：择期尝试 PTCD其他少量造影剂注射更换插管器械5-10min5-10min经胰管预切外科手术特殊胆道结石的处理 ---手段趋于多样化巨大胆道结石传统：机械、液电或激光碎石新策略：小切开+大内径柱状球囊扩张（DASE）择期取石：塑料支架植入后2-3月再次取石，成功率80-90%胆管结石合并胆囊结石术前取石、术后取石效果相当术中ERCP取石最理想，但受手术室较多肝内胆管结石ERCP的作用有限依靠胆道镜、外科手术小切开+大球囊扩张技术（DASE） ---ERCP操作者的福音Dilation Assisted Stone Extraction 极大简化了大结石的取石流程减少医护人员受辐照剂量Dilation Assisted SphinctErotomy降低了EST切开方向不良所致的风险注意事项出血、穿孔的风险增加强调胆道轴向的保持依据结石大小和胆道内径，选择合适内径的球囊胆道良性狭窄的治疗 ---覆膜金属支架的优越性凸显传统的多支架逐级扩张/逐渐增加支架数量疗程多在1年以上，远期效果良好前提：患者依从性好、每3个月更换支架新型覆膜金属支架传统的担忧：胆囊炎、移位、胰腺炎的风险较小中短期支架拔除后缓解率60-90%，6月内取出支架不同设计的支架类型不足：难于应用在肝门部病变、长期效果有待观察多项前瞻性研究正在开展（多支架vs覆膜金属支架）覆膜金属支架的应用 ---不局限于胆道良性狭窄辅助SEMS支架的取出常规方法无法控制的胆道出血术后顽固性胆瘘的控制慢性胰腺炎胰管狭窄的系列病例报道（Endoscopy，2012）肝门部狭窄的治疗：塑料支架+覆膜金属支架?多为散在零星报道，尚需病例数量的积累无法手术的肝门部胆管癌的处理 ---综合治疗受到重视ERCP支架植入，改善引流保证造影剂的充分引流或选择空气/CO2造影注意抗生素的预防性应用提倡引流50%以上肝叶提倡多支支架植入注重与PTCD技术结合吉西他滨+顺铂化疗方案的地位得以确立（NEJM，2011），可显著延长患者生存期，但尚