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Lorem ipsum dolor sit amet 疑难病例讨论 41床 区巧弟，女性， 91岁 主诉：因“腰骶部皮肤溃烂半月，精神萎靡、纳差2天”于2015年12月19日20：30收入我科。 入院诊断：腰骶部褥疮并感染 脑梗死后遗症 老年性痴呆 现病史：患者半月前腰骶部皮肤出现皮肤溃疡，有渗液，至我院门诊予消毒处理，但皮肤溃烂未见好转；2天前开始出现精神萎靡，声音微弱，勉强对答，伴胃纳差，不愿进食，呼吸稍促，无发绀，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸闷、胸痛，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无抽搐，当时未作进一步处理；今早家人发现患者精神进一步转差，呼之虽有睁眼，但不能回答，遂带来我院门诊就诊，拟“腰骶部褥疮并感染”收入我科。起病以来，患者精神差，胃纳差，睡眠一般，大便未解，小便减少收入院。 病人资料： 既往史：患者约于9个月前因“左侧肢体麻木乏力”在我院住院治疗，诊断为脑梗死，经治疗后病情稳定出院，但遗留有左侧肢体乏力、僵硬，长期卧床，生活不能自理，全身营养状况差。有“老年性痴呆”病史1年，问之可应答，但回答欠切题。有“双眼白内障”病史多年，未治疗。否认“高血压病”、“糖尿病”等慢性疾病。否认“肝炎”、“结核”等传染性疾病；其他系统回顾未见异常；近年来无预防接种；诉有“青霉素”药物过敏史，否认食物过敏及中毒史；无重大外伤史，无手术史、输血史。 病人资料： 一般体查：T37.3℃，R23次/分，P62次/分，BP95/54mmHg，精神萎靡，表情淡漠，面色稍苍白，消瘦体型，体查欠配合，呼唤勉强睁眼，未能作答，双肺呼吸音弱，可闻及哮鸣音及少量细湿罗音；心率62次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，约4次/分。腰骶部见一7.0×7.0cm大小褥疮，边缘皮肤稍红，基底创面黑紫，按压创面可见脓液溢出。四肢肌力检查欠合作，左侧肢体肌张力增高，左肩、左肘、左膝关节僵硬，活动受限，左侧巴氏阳性。 病人资料 病例介绍（12月19日入院当天） 症状及体征 辅助检查 治疗 腰骶部见一7.0×7.0cm大小褥疮，边缘皮肤稍红，基底创面黑紫，按压创面可见脓液溢出。四肢肌力检查欠合作，左侧肢体肌张力增高，左肩、左肘、左膝关节僵硬，活动受限，左侧巴氏阳性。 我院颅脑MR：1.右侧基底节区及放射冠区急性脑梗死 2.皮层下动脉硬化性脑病：双侧基底节区及放射冠区多发陈旧腔隙性脑梗死；脑白质变性；脑萎缩。2015.12.19 18:59:00接到检验科危急值报告，电解质K：2.22mmol/L。2015.12.20查血常规：WBC：11.1X10e9/L，RBC：3.39X10e12/L，HGB：96g/L，PLT：195X10e9/L，中性粒细胞百分率：87.2%。心肌酶：CK：421.0U/L，LDH：258.4U/L。肝功能：ALB：26.7g/L。肾功能：CR-r：141.3umol/L，BUN：17.67mmol/L。风湿三项：CRP：216.1mg/L，RF：57.9U/L。降钙素原测定：6.20ng/ml。BNP：1549.78pg/ml。电解质：K：2.22mmol/L，Na：159.4mmol/L，Cl：114.2mmol/L。心电图：窦性心律，T波改变。余凝血功能、血糖、血脂、甲功三项等未见明显异常。 1、完善相关检查。 2、予抗感染，营养补液，纠正水电解质紊乱及对症治疗。创面消毒、换药，保护创面；中医予行气活血，祛腐生肌为法。4、卧床休息。 病例介绍（12月22-1月1日） 症状及体征 辅助检查 治疗 仍诉排尿困难，双下肢肿胀较前稍减轻，仍伴双下肢麻木不适，左小腿溃疡表面少许脓性分泌物 9/11腰椎正侧位片： 1、胸腰段椎体内固定术后改变。 2、腰椎改变：符合强直性脊柱炎。 3、胸腰椎退行性变。 在气管插管全麻下行阴道中隔成形术，术后继续抗炎、止血、伤口换药后外敷康复新液，局部用红外线理疗。 病例介绍（1月2-8日） 症状及体征 辅助检查 治疗 12/11左下肢溃疡处范围较前缩小约1.5×2cm，仍有少许渗脓。 15/11 左下肢溃疡处部分已结痂，无明显渗液, 双足背动脉搏动可。 11/11复查C反应蛋白（CRP）：67.2 mg/L ，血常规、降钙素原测定正常。 继续抗炎、止血、伤口换药后外敷康复新液，局部用红外线理疗。 病例介绍（1月15-18日） 症状及体征 辅助检查 治疗 15/1患者出现咳嗽，咳痰无力，经雾化处理后症状缓解，呼吸尚平顺，双肺呼吸音粗，未闻罗音。考虑痰多与感染加重有关。 18/1阶段小结 腰骶部见一7.0×7.