住院病案首填写说明PPT.ppt

主要诊断的选择原则 已治和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病作为主要诊断 术后再入院的病例不能将诊断写为“***术后”，而应以在入院的目的来诊断 如：股骨干骨折术后取内固定物 主要诊断的选择原则 由于某种症状或体征或异常检查住院，出院时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现作为主要诊断。如发热待查（下面必须有疑诊诊断） 如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。） 举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗） 主要诊断的选择原则 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。 举例： 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其他诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201) 主要诊断的选择原则 恶性肿瘤的主要诊断选择原则： 原发肿瘤伴转移，系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断 原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况。 未指明原发部位的继发肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断 四、填写说明 （十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 说明：入院途径： 急诊-质控点（易填写错误） 其他医疗机构转入-上下转诊率统计（医 院的层次反映） 入院情况：危、急、重：危重患者占比 低风险死亡率统计的一个方面 四、首页填写说明 入院时间和入院科别如实填写。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 （十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计住院天数为3天。 （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断，并进行编码，这个有些医院是医生编码，大多是编码员进行编码。 四、首页填写说明 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 主要诊断、次要诊断的 正确选择 主要诊断 1 2 3 本次住院医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 四、首页填写说明 1.外科主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 二、首页填写说明 （二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 二、首页填写说明 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 二、首页填写说明 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 入院病情的指标意义： 1、有 2、临床未确定 3、情况不明 4、无 1和2 均可以认为是诊断符合的指标 1：有明确的诊断 2和3：入院时诊断不明确，经过一定的医疗诊查 得出诊断 4 ：是设计“入院病情”的核心，扑捉到住院期间新发生的疾病（低风险死亡、压疮、并发症、院感）