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《景岳全书》论治妇科痛证学术思想探析 　　摘要：张景岳论治妇科疾病具有精准的诊断和辨证思路，以辨证施治为根本原则，针对不同的病因施予不同的方药，形成了完整的理法方药在内的辨证论治体系。其倡导“两纲六变”之说，以阴阳为二纲，详辨虚、实、寒、热、表、里。景岳为温补派的代表人物，重视补益，指出女子重阴血，主张补肝血、滋肾阴、健脾气，遣方用药多以养血、滋阴、益气为主，反对妄用活血攻伐药物，倡导扶正以祛邪。《景岳全书》中关于妇科痛证的辨治经验也体现了其学术思想与用药特色，本文尝试对文中涉及到的经期腹痛、带下痛证、产后腹痛、?Y瘕痛证的诊治经验进行总结，为临床诊治妇科痛证提供新思路。 　　关键词：景岳全书；痛证；经期腹痛；带下痛证；产后腹痛；?Y瘕痛证 　　中图分类号：R2711文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）05-0014-02 　　《景岳全书》是明代著名医家张景岳的著作，是一部理论与临床相结合的全科医书。《景岳全书?妇人规》论述了妇人九证，包括经脉类、胎孕类、产育类、产后类、带浊梦遗类、乳病类、子嗣类、?Y瘕类、前阴类。其中涉及到经、带、 　　胎、产中的妇科痛证包括经期腹痛、带下痛证、产后腹痛、?Y瘕痛证。其辨证论治各有特色，本文尝试就《景岳全书》论治妇科痛证的学术思想作如下探析，以期指导临床。 　　1经期腹痛――虚实为纲，偏重温补 　　11虚实为纲，仔细审辨《妇人规?经期腹痛》曰：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞。虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减虚痛者，于既行之后，血去而痛未止。或血去而痛益甚。”[1]张景岳论治痛经，先立虚、实为纲，以此为立足点，辨证论治。先从时间入手，若痛在经前，经行则痛减者是因瘀阻为患，经行后血脉畅通，便可缓解疼痛，此为实痛；若痛在经后，则为虚痛，是因血海空虚、胞脉失养造成。其次从触诊判断，若腹痛拒按拒揉者，是实痛；可按可揉者，则为虚痛。张景岳指出此为辨虚、实的一般方法，若有实中夹虚或虚中夹实者，需仔细审辨。正如“大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞，于此可察。但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气雍质，兼而辨之……”[1]。 　　12分型论治，偏重温补实痛者，是因实邪阻滞，不通则痛。张景岳认为实痛的五个病因为：气滞、血瘀、气血俱滞、寒滞、热滞。他创新提出“热滞”，认为血热亦可导致痛经，“若血热血燥，以致滞涩不行而作痛者。”是因血热蒸津引起血燥，血液黏稠滞涩、流通不利而导致月经不畅，而引起疼痛。虚痛者，是因气血亏虚，不荣则痛。景岳认为因虚所致的痛经多由血虚或气虚引起，因月经过后血海空虚、胞宫不盈而出现隐隐作痛。此外，痛在经前且拒按者也可为虚痛，景岳指出“此以气虚血滞，无力流通而然。”由于气虚，无力推动血行，导致血液瘀滞，这是一种因虚致实、虚中夹实的证型。 　　气滞者，顺其气；血瘀者，破其血；气血俱滞者，理气活血；寒滞者，温通经脉；热滞者，清热滋阴养血。虚痛者，补益气血；虚中夹实者，补气兼温通气血。景岳认为“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少。”[3]故他在治疗实痛时常配用补气补血药物，补气以行气，补血以濡养血络，选药时偏重温补。调经饮[2]为气滞痛经所设，通瘀煎针对血瘀痛经，决津煎、五物煎则善治气虚血滞之痛经。以决津煎[2]为例，药用熟地滋补精血，当归补血活血，肉桂温通经络，牛膝活血通经，乌药理气止痛，泽泻利水泄浊，景岳称之为“此用补为泻之神剂也。”其他治疗实痛的处方如失笑散、温经汤、醋附丸等。大营煎、小营煎、四物汤、八珍汤、归脾汤皆治虚痛。 　　2??下痛证――形色脉证，辨而治之 　　21湿邪为困，证分寒热《妇人规?带浊遗淋类》[4]论述了带下、白浊遗淋、妇人梦与鬼交三种疾病的论治。其中由带下病而致腹痛者多见于寒湿和湿热。带下而胞宫中冷痛，多为寒湿带下，脾肾之虚滑者多，主要责之于脾、肾。若摄生不慎，感受湿热之邪，湿热下注可见带下色红赤伴腹痛。 　　22审察阴阳，巧施验方脾气主升，脾虚发为带下，宜补气健脾固摄，方用寿脾煎[4]、归脾汤、补中益气汤之类，药用人参、白术、黄芪、炙甘草等。肾主闭藏，肾气亏虚、肾精不固可发为带下，常由纵欲过度所致，当补肾气、固肾精。方用固阴煎、苓术菟丝丸[4]之类，常用药物有熟地、山药、五味子、菟丝子等。湿热带下者宜清热利湿养阴为先，用保阴煎、加味逍遥散等，药用生地、芍药、丹皮、栀子、黄柏、苦参等。若湿热下注严重，肝火盛而见痛甚者，则用龙胆泻肝汤，药用龙胆草、黄连、山栀、黄芩以清热泻火燥湿，柴胡疏肝泻火，生甘草清热，天冬、麦冬、知母滋阴润燥、人参补气，合五味子可益气固摄。 　　3产后腹痛――详辨虚实，补虚行瘀 　　31详辨虚实，创虚痛说古人认为产后多有儿枕痛[5]，摸之