大学生阳光科普志愿者活动合作项目申请书.doc

PAGE PAGE 2 附件3 项目书编号 中国肝炎防治基金会 大学生阳光科普志愿者活动 合作项目申请书 项目名称： 申请经费： （元） 申请组织/单位（学校主管部门）： 项目负责人： （签字） 联系地址： 邮政编码： 联系电话： 电子邮件： 　　　　　（申请单位盖章） 　　　　　　　　　　填报日期： 年 月 日 * 请递交至： 电　邮： cfhpc@126.com 　 　　　　 电话/传真：010 地　址：北京市宣武区南纬路27号 中国肝炎防治基金会收 邮编100050 一、简表 项目 信息 名称 申请金额（元） 执行时间 年 月至 年 月 项目 负责人 姓名 性别 职业/职务 项 目 组 主 要 成 员 姓名 所在组织/单位名称 项目分工 需要提供的物资资助和其他扶持 项目摘要（简要介绍一下项目，如项目会持续多长时间，在什么地方开展，使多少人受益，项目将如何开展，项目有哪些人参与，需要多少资金等）： 二、项目立论依据 对所申请的项目活动，阐明其意义（解释为什么要解决项目中提到的问题，建议用数据说明；也请介绍一下项目实施地的基本情况，如人口、人均收入、学校名称、学校规模、影响卫生习惯的风俗等一切有助于理解实际情况的信息）： 三．项目活动实施方案 1. 项目的目标人群和目标（目标即可衡量的成果，你的目标必须切合实际、具体、而且在一定的时期内能够实现，最好有可以量化的指标）： 2．项目的活动内容（活动内容即描述该项目组织哪些活动，注意应该与目标契合）： 3、项目的督导与评估如何进行（是指如何监督和评估项目实施是否达到目标，项目资金使用是否合理，可以阶段性评估和最终评估相结合）： 4、项目可持续性如何保证（项目结束后，有哪些后续活动，可以让阳光科普继续开展）： 四、项目工作基础 1. 组织/单位执行能力和既往相关工作情况描述（含人员、设备及其它资源）（简单介绍一下你的组织名称、历史、目的、以往成绩，以及你们为何有能力实施这个项目，以及和其他组织/单位是如何相互合作的）： 2.申请组织是否有配套资金及其他形式的资源，这些资金及资源的来源或金额： 3. 项目负责人简历（项目负责人必须是直接参与项目管理和组织实施的责任人。） 五、项目的进度安排、活动内容和预算 时间（月份） 活动内容（应与“活动内容”相对应） 预算（元） 预算及所需物资详细说明（请列出每项资金的具体用途和计算依据，以及需要中国肝炎防治基金会提供的宣传品等物资资助的品种、数量，预算应与上表相符）： 六、申请者承诺： 我保证如实填写本表各项内容。如果获准立项资助，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守中国肝炎防治基金会有关规定；按申报的计划认真开展科普工作，保质保量完成项目活动的实施；按照项目管理规定使用项目经费，接受财务审查。 项目负责人(签章)： 身份证号码： 年 月 日 七．单位意见（项目申请组织所在学校、院系、单位对于项目出具的意见，项目申请组织应取得所在单位的同意和支持，并加盖单位公章。） 单位领导签字： （盖章） 八、合作协作组织信息（我们鼓励积极与其他组织合作，如与当地卫生部门、疾病控制部门、医院、医学会、专家委员会、义工组织、青年志愿者协会、教育部门、民间组织、社区居委会、企事业单位等。） 单位名称 联系人 联系方式 项目分工 九、账户信息（用于发放项目资金，必须使用事业单位帐号或民办非企业单位帐号） 我组织/单位接收中国肝炎防治基金会阳光科普志愿者项目款的账户信息为（一般应由学校主管部门通过学校帐户代收代管该专项经费，并接受中国肝炎防治基金会副理事长的财务审查。）： 开户银行： 户 名： 帐 号：