阴道镜检查在宫颈病变诊段中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 阴道镜检查在宫颈病变诊段中的应用 刘 爽（解放军总医院妇产科 100853） 宫颈癌是一种主要由人乳头瘤病毒HPV感染而引起的疾病[1]，是可以预防及治愈的，早期诊断治疗可以降低宫颈癌的发病率。美国的指南认为液基薄层细胞检测系统(TCT)联合阴道镜检查是标准的筛查和诊断程序[2]。阴道镜是临床医师细致观察宫颈的重要工具，通过放大的宫颈图像，结合涂醋酸、碘溶液后观察宫颈表面上皮发生的变化，根据鳞柱交界区上皮的颜色及血管的特征性改变，选择可疑部位活检，可提高诊断的正确性和特异性。阴道镜检查是对细胞学异常者的进一步评估；而组织病理学检查是确诊宫颈病变的金标准。 1 阴道镜检查指征 ①患者有性交出血或血性白带等症状，但肉眼观察宫颈无明显病变。② 患者宫颈细胞学检查异常。③ 妇科检查或症状疑诊为宫颈癌或癌前病变，可在阴道镜直视下活检，提高活检阳性率。④ 女性生殖系统人乳头瘤病毒(HPV)感染。⑤ 宫颈、外阴和阴道病变的动态观察，或治疗前后的评估。⑥ 慢性宫颈炎长期治疗无效，欲排除癌变。⑦ 因癌症家族史，患者要求排除宫颈癌。⑧ 宫颈、阴道和外阴早期癌，通过阴道镜检查了解病变范围和受累情况，决定手术范围。 关于阴道镜检查结果的评价国际上通常使用的是RCI (Reid Colposcopic Index)评分。改良的Reid评分（表1）基于Reidamp;Scalzi(1985)提出的阴道镜指数，评价4 种征象：边界、颜色、血管和碘染色，每种表现评分为0～2 分，0～2 分＝CIN1；3～4分＝CIN1/ CIN2；5～8 分＝CIN3。 表1 改良的Reid评分 . 由表1可见，评分总和越高提示严重分化不良。而近期Ferris等提出一种简化的RCI评分只评价3 种表现：边界、颜色、血管，其中不包括很多阴道镜专家都不赞同的碘染色评价[3]。该评分，是为了将主观印象标准化，但是在一个3549 样本的研究中，这种RCI评分在检测CIN3时敏感性37.3%，特异性89.7%，阳性预测值30.8%，阴性预测值92.1%，评判结果和最终的病理诊断一致性较差，作者认为这种差异性和操作者的经验无关。说明该评价方法可能存在局限性，尤其表现在敏感性方面。 2 阴道镜图像及病理表现相关性 按照子宫颈病理与阴道镜国际联盟于1990 年第七次国际宫颈病理和阴道镜会议(IFCPC)通过的统一标准，认为正常阴道镜图像为原始鳞状上皮、柱状上皮、正常转化区(由化生鳞状上皮环绕的柱状上皮岛、腺体开口和纳博特囊肿)。异常阴道镜图像为：镶嵌、白斑、醋酸白色上皮（涂醋酸后细胞核密度增高的上皮区会变白，白上皮持续时间越长，病变越严重）；点状血管（细点状血管提示LSIL，粗点状血管提示HSIL）、异型血管提示浸润癌。碘阴性区：醋酸白上皮区被碘染呈斑点状，提示为不成熟化生或LSIL，碘试验全部为阴性，特别是在原密集厚实的醋酸白上皮区碘试验呈“亮黄色”提示HSIL。异常的阴道镜图像几乎均出现在转化区内。在异常镜像中，宫颈湿疣、醋酸白色上皮预测为CIN I，醋酸白色上皮伴细小的镶嵌的“白嵌”二联征，预测为CIN II，厚重的醋酸白色上皮、粗糙的镶嵌、异型血管为“白嵌点”三联征，预测为CIN11I及浸润癌[4]。 3 阴道镜检查的局限性 阴道镜的观察印象对取材部位的选择具有指导作用，但是其准确性尚存一定的争议，有学者质疑阴道镜检查的灵敏度较低，而另外还有学者认为，由于一般炎症及HPV感染的影响，阴道镜检查存在敏感性高和特异性低的缺点，有时易造成宫颈低度病变的过度诊断。Cantor 等[5]对1850患者进行研究，使用阴道镜检查作为诊断手段，结果发现其敏感性为52～98%，特异性为45～87%，值得注意的是，这组患者中的HSIL和肿瘤的发病率为29%，该研究认为，阴道镜观察结果存在假阴性的问题，而且很难避免。 单一的阴道镜检查还存在其他的局限性：如在绝经后妇女的宫颈病变诊断时，由于宫颈萎缩，鳞柱状上皮交界回缩至宫颈管内，存在转化区难以看清的问题。当年轻患者可疑宫颈管内病变时，即便用宫颈管扩张器，也不能充分暴露宫颈管。单纯用阴道镜检查易导致漏诊，必要时需联合进行宫颈管诊刮术或锥切术，或宫腔镜检查。阴道镜检查是一种直观技术，主观性比较强，医师需要在很短的时间内观察宫颈上皮在醋酸、卢戈氏液作用下的形态变化，如果经验不足可导致判断错误。而上皮表现的变化还会受配置溶液的浓度、作用时间、涂抹方法及挥发程度等因素的影响。 4 阴道镜联合其他检查手段 4.1 液基薄层