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1/25/2018 脑科三区 黄四春 TIA与静脉溶栓 黄四春 脑科三区 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 汇报内容 病例介绍 疾病诊断及危险评估 治疗思路及过程 小结 1/25/2018 一、病例介绍 年龄：65岁 性别：男 主诉：发作性右侧肢体无力、构音不清3小时。 现病史患者于2014年8月20日凌晨0点半出现右侧肢体无力、构音不清，右侧肢体活动不能水平移动，伴有头晕、恶心。持续10分钟后完全缓解。于6时50分入住我科，入院前共发作4次。 入院时体查：BP178/76mmhg，神清，对答切题。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，克氏征阴性。四肢肌力、肌张力正常。双下肢病理征阴性。指鼻试验、跟膝胫试验稳准。 1/25/2018 一、病例介绍 既往史： 高血压病6年，最高时收缩压170多mmhg，平时口服雅施达控制血压，血压控制不详. 个人史： 吸烟30年，平均每日40支，无饮酒史。 家族史及婚育史无特殊 急诊辅助检查： 血常规、肝肾功、凝血四项、随机血糖、电解质提示正常；头颅CT提示轻度脑萎缩。 二、疾病诊断及风险评估 诊断：短暂性脑缺血发作 机制：血流动力学型（非心源性栓塞） 1.症状刻板，反复发作 2.症状持续时间短，即可完全恢复 血管评估：未进行 危险吗？ 三、治疗思路-指南推荐 三、治疗思路—研究进展 CARESS和CLAIR研究显示： 针对的是缺血性卒中或TIA，阿司匹林+氯吡格雷较阿司匹林单抗治疗可减少缺血性卒中再发风险 王拥军等CHANCE研究显示： TIA和轻型卒中的患者可以在症状发生后24小时内进行治疗。 对于减少90天内卒中复发，双抗疗效优于单用阿司匹林，并且不增加出血发生风险。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 指南推荐 进展研究 分析认为 阿司匹林— 优先选择 氯吡格雷— 二线药物 90天内应用， 尤其是7天内应 用，更安全地改善预后 尚未血管检查的TIA患者，尽快给予双抗血小板治疗，避免急性脑梗塞或者临床症状加重 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 三、治疗思路-总结 1/25/2018 三、诊治过程 入院后立即给予阿司匹林100mg联合氢氯吡格雷 75mg抗血小板治疗 效果差：患者右侧肢体乏力、构音不清等症状反复发作，共发作8次，发作持续时间10到20分钟，间隔时间只有5分钟左右。 三、诊治过程 患者9时再次出现右侧肢体无力、构音不清，持续30分钟不能缓解 能否静脉溶栓？ 双抗血小板治疗后加用溶栓治疗是否增加颅内出血发生风险？ 三、诊治过程-能否静脉溶栓？ 短暂性脑缺血发作中国专家共识（2011年版）： 三、诊治过程-增加出血风险？ 卒中开始时口服双抗血小板治疗，不应是溶栓禁忌症！ 美国卒中指南2013年版 可考虑给具有一下情况的患者使用静脉溶栓治疗 卒中症状轻微 卒中症状迅速缓解 近期心肌梗死 近3个月接受大手术 需要评估现在增加的风险与预期的获益（Class IIB，Level of evidence C） 三、诊治过程 与家属沟通病情后，签署溶栓同意书 10时10分给予静脉溶栓治疗，给予rt-PA 50mg静脉溶栓治疗 （其中10mg静脉注射 ，40mg静脉点滴）。 三、诊治过程 半小时后肢体肌力、言语等功能恢复正常。 24小时后头颅MRI提示桥脑左侧腔隙性脑梗塞；MRA提示轻度脑动脉硬化。颈动脉彩超提示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，狭窄率小于50%。 24小时后给予抗血小板治疗。患者病情恢复顺利，于2014年8月25日出院。 3个月后追访患者，一切正常。 1/25/2018 四、小结 TIA是临床急症和重症，必须给予高度重视； ABCD2评分是临床最常用TIA风险评估工具； 短暂性脑缺血（非心源性栓塞）发作应尽快进行双抗血小板治疗 静脉溶栓仍是包括TIA在内的缺血性脑血管病超早期治疗的重要手段。