冠心病规范化治疗 (全套）.doc

冠心病规范化治疗 冠心病药物治疗 第一章 稳定型心绞痛的药物治疗 慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化，其包括了超过30％的冠心病患者。稳定型心绞痛的患病率随着年龄的增加而增加，在女性患者中，45—54岁的人群中患病率为O．1％一1％，而在65—74岁的老年女性中患病率增至10％一15％；男性患者中，45—54岁的人群中患病率为2％一5％，而在65—74岁的老年男性中患病率高达10％一20％。在老年人群中，慢性稳定型心绞痛是冠心病最主要的表现形式。尽管慢性稳定型心绞痛与急性冠状动脉综合征(急性冠脉综合征)均属于冠心病的亚型，但两者发生发展的病理生理机制截然不同，因此治疗策略也不尽相同。 一、慢性稳定型心绞痛的危险分层 不同的稳定型心绞痛患者，危险程度各不相同，长期预后和应该选择的治疗策略也有较大区别，因此，对慢性稳定型心绞痛患者进行危险分层有助于我们评价患者的预后，并制订正确的临床治疗策略。危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。 1．临床评估 病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息。典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞(LBBB)、左室肥厚、第二至第三度房室传导阻滞、心房颤动、分支传导阻滞表现导阻滞(LBBB)、左室肥厚、第二至第三度房室传导阻滞、心房颤动、分支传导阻滞表现者，发生心血管事件的危险性也增高。 2．负荷试验 运动心电图可以以Duke活动平板评分来评估其危险性。运动早期出现阳性(ST段压低＞1mm)预示属于高危患者；而运动试验能坚持进行者是低危患者。超声负荷试验有很好的阴性预测价值，而静息时有室壁运动异常、运动引发更严重的异常时提示为高危患者。 核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好，心脏性猝死、心肌梗死的发生率每年低于1％，与正常人群相似；相反，运动灌注异常常提示有严重的冠心病，为高危患者，每年死亡率＞3％，应该进行冠状动脉造影及血管重建治疗。 3．根据左室功能进行危险分层 左室功能是长期生存率的预测因子，左室射血分数(LVEF)＜35％的患者死亡率每年＞3％。男性稳定型心绞痛及有三支血管病变、心功能正常者5年存活率为93％；心功能减退者则是58％。因此心功能可以作为稳定型心绞痛患者危险分层的评估指标。 4．冠状动脉造影 冠状动脉造影是重要的预后预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。冠状动脉手术研究(CASS)注册登记资料显示冠状动脉正常患者12年的存活率为91％，单支病变为74％，双支病变为59％，三支病变为50％，无保护左主干病变患者的预后最为险恶。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。 二、药物治疗在稳定型心绞痛患者中的地位 慢性稳定型心绞痛的治疗方案主要有药物治疗和血管重建治疗。尽管血管重建治疗，包括经皮冠状动脉介入(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)，在技术和经验上均突飞猛进，但药物治疗仍是稳定型心绞痛治疗的基石。至今没有证据表明，在稳定型心绞痛患者中PCI或CAl5G与药物治疗相比能够减少死亡和心肌梗死的预后终点。 ACME研究是第一个对比PCI和药物治疗的随机临床研究。研究将328例稳定型心绞痛患者随机分为药物治疗组和经皮血管成形(PTCA)组。在6个月随访时，在单支病变患者中，PTCA与药物治疗相比能够显著改善心绞痛症状，而在双支病变患者中，两组患者的活动耐量改善程度、心绞痛症状以及总体生活质量改善均没有显著差别。 心绞痛随机干预治疗(RITA—2)研究是一个说服力更强的随机对照研究，该研究在患有单支(60％)或多支病变(40％)的心绞痛患者中对比了PCI与药物治疗的效果。研究人群中包括无症状心绞痛(20％)或近期发生的不稳定型心绞痛(10％)患者。与AC—ME研究一样，与药物治疗相比，采用PCI治疗策略的患者在术后2年内心绞痛的发生次数明显减少，心绞痛症状明显减少，抗心绞痛药物使用量减少，运动耐量增加，生活质量改善。但PCI治疗组死亡和发生非致死性心肌梗死(M1)的风险比药物治疗组增加1倍(随访2．7年时6．3％vs3．3％；P＝0.02)。 在RITA—2研究中，对于有严重症状或运动耐量明显减低的患者，PcI对症状的改善最为明显。因此，PCI手术风险较小，但却可以缓解患者的严重心绞痛症状。近年来，影像技术、支架工艺以及抗血小板药物治疗发展较快，这都降低了PCI的风险。对于解剖学上适宜