心肌炎误诊为化脓性胆囊炎术后输液死亡1例..docxVIP

心肌炎误诊为化脓性胆囊炎术后输液死亡1例【关键词】心肌炎；胆囊炎；法医病理学　　【中图分类号】D919．1；R542．21【文献标识码】B　　【文章编号】1007—9297(XX)04—0248—02由于极少部分心肌炎患者的症状类似于急性胆　　囊炎表现．故把心肌炎误诊为急性化脓性胆囊炎在临　　床偶有发生．但因此行急性胆囊炎的切除术并于术后　　进行大量抗炎、输液治疗，加重促进循环功能衰竭死亡罕见，现报告1例。案例　　某男．35岁，因“剑突下疼痛4天．加重并畏寒发　　热1天”以急性化脓性胆囊炎急诊收入某中医院。入　　院前4天．患者“不明原因和诱因出现剑突下疼痛，呈　　持续性能胀痛，阵发性加剧”到门诊就诊，心电图提示　　“正常”．胸片提示“支气管感染”，给予“硫糖铝等药口　　服无明显缓解”。入院前1天，剑突下疼痛加剧，并出　　现畏寒、发热，伴恶心、干呕，再次就诊，作B超提示　　“急性化脓性胆囊炎，胆囊多发息肉”，急诊以“急性化　　脓性胆囊炎”收住院。既往史：各系统回顾无重大疾病　　史，无药物及食物过敏史。查体：患者神清，神萎，纳　　差，急性痛苦病容，面色萎黄，皮肤未见黄染，双肺呼　　吸动度一致．叩诊清音．呼吸音清晰，未闻干、湿罗音，　　心率66次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部　　平坦，剑突下压痛。反跳痛，肌紧张显著，未见肠型及　　蠕动波，莫菲氏征(+)，肠鸣音7次／分，肝脾肋下未触　　及，移动性浊音(一)，双肾区无叩痛，生理反射存在，病　　理征未引出。血常规WBC13．1x109／L，中性粒细胞　　0．833．淋巴细胞0．167．HGB138g／L．肝肾功能正常，心　　电图正常，血钾4．1mmol／L．血钠131mmol／L。血氯　　102mmol／L．血钙2．07mmol／L。血磷1．65mmol／L．凝血　　酶原2．5g／L．血淀粉酶及胆色素未查。于入院5小时　　后急诊胆囊切除术．术中发现“胆囊肿大．与周围组织　　粘连”．肝及胆管未见异常。术后给予5％GNSl000m1．　　洛美星0．6g，甲硝唑0．5g，VitC3g，VitK。40mg，静脉　　滴注，输至3小时左右，病人出现胸闷、气紧、呼吸困　　难等症状，立即进行心外按摩、吸氧及注射强心剂，最终因抢救无效死亡。　　尸解发现．死者身长180cm，发育正常，营养良　　好．全身皮肤、巩膜无黄染，无淤点、淤斑，双侧鼻腔少　　许血性液外溢，双指甲床紫绀，右上肋缘下手术切口　　长llcm．缝合10针．腹腔血性腹水50ml，大网膜位　　置正常．胆囊已切除．缝线周围未见出血，胆道下段通　　畅无狭窄．肝重1220g．大小形态正常，表面及叨面未　　见结节及出血．胃肠未见异常，胰腺未见坏死、出血，　　脾重210g．切面淤血，双肾均重120g．肾盂无结石，双　　肾上腺无出血。胸腔血性胸水(左500ml，右450m1)，　　胸膜无粘连、增厚，左肺重820g，右肺重910g，丰满，　　暗红色．切面见泡沫状液溢出，气管及支气管腔中可　　见泡沫状液体．喉头无水肿，心包血性液体50ml，心　　包无粘连．无增厚及渗出物附着，内壁光滑，心外膜　　前、后分弥漫点状出血及淤斑，心脏重400g，心肌左　　室壁厚1．5cm．右室壁厚0．4cm．心瓣、乳头肌、肉柱无　　增粗、断裂及赘生物附着，心腔无明显扩张，左心室间　　隔内膜下出血(3．5cm×3cm)，冠状动脉未见异常。脑　　重1550g．蛛网膜下腔广泛淤血，脑沟变浅，脑回变　　宽，左海马钩回疝形成，切面未见坏死出血。术后取下　　胆囊大小为5cm×3cm×1．5cm，表面光滑，腔内无结　　石，粘膜光滑，无充血、水肿及渗出。显微镜下，左右心　　及室间隔各部肌层及心内、外膜弥漫淤血．间质水肿．　　有大量淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞弥漫及　　局灶性浸润，心肌纤维不同程度变性．灶性溶解、坏　　死．双肺各叶肺间质与肺泡壁各级静脉、毛细血管广　　泛扩张、淤血，肺泡腔广泛水肿液漏出及少量红细胞　　外漏．各级支气管壁淤血．部分上皮脱落．管腔中可见　　水肿液。脑蛛网膜下腔及脑实质淤血，神经细胞与血　　管周隙增宽，无软化灶形成及炎细胞浸润，胆细胞部　　分脂肪变性，胆窦淤血，脾窦淤血，胃肠壁静脉淤血．　　胰腺组织未见出血、坏死及炎性渗出，双肾实质广泛　　淤血，间质无明显炎性反应．个别肾小球纤维化，双肾　　上腺无出血，胆囊各层结构完整，粘膜部分自溶．间质　　淤血，粘膜、肌层及浆膜均未见明显炎细胞浸润及渗　　出。本案后经人民法院审判．医学存在医疗过失，且医　　疗过失行为诱发患者死亡，据此判决医院承担民事赔　　[作者简介]易旭夫，四J】I大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，610041：Tel：+86-28律与医学杂志XX年第11卷(第4期)偿责任。讨论