病历客观性审查与呼吸困难的诊断..docxVIP

病历客观性审查与呼吸困难的诊断【关键词】呼吸困难；病历审查；客观性【中图分类号】D919．4【文献标识码】B　　【文章编号】1007—9297(XX)01—0057—03　　在人身伤害案件中，胸部损伤后是否伴有呼吸困　　难往往是区别轻伤和重伤的关键，直接关系到案件的　　定性。而法医临床鉴定实践中，一方面由于病历对呼　　吸困难的诊断过于笼统，很少提供充分的客观依据；　　另一方面法律条款也未对呼吸困难的诊断做出可操　　作的具体规定，使得对呼吸困难的确定存在一定的困　　难。[】】在评定呼吸困难时，法医对临床病历的依赖性很　　大，而病历的客观性、真实性叉可能会受到诸多因素　　的影响，『zI法医如果不对病历资料进行认真审查，就容　　易做出错误的鉴定结论。特别是当I临床记录“呼吸困　　难”的症状、体征和实验室检查之间存在较大差异时，　　能否认真审查病历资料的客观性并做出正确评价，对　　于鉴定结论的准确性就显得至关重要。下面就两个案例谈谈加强病历审查的必要性。案例资料　　【案例1】某男，49岁。因被人用钝器打伤胸部1　　小时后入某县人民医院治疗，伤后感胸痛、心慌、气　　促。查体：T36．4℃，R40次／分，P112次／分，BP85／60　　mmHg，气管居中，双肺呼吸音轻，未闻及干、湿罗音。　　胸部X线、CT示左第4～9肋骨不同程度骨折，其中第　　7后肋双骨折伴错位．左胸廓上外带有积气带。皮下软　　组织可见积气，左胸少量积液和轻度肺挫伤。血Rt：　　RBC3．35~102／L，HGB108~／L。护理记录记载伤后第　　37小时伤者感呼吸困难，予吸氧，胸带外固定，继续　　观察，心电监护示R33—40次／分，SPO296％一99％。自　　人院后3天内心电监护示R31—44次／分，P100—120　　次／分，BP90—140／60—100mmHg，多次连续SPO2监测　　在96％之上，6月20日CO2一CP为21mmol／l。某法医　　学鉴定机构以胸外伤致血气胸伴呼吸困难鉴定为重　　伤，引起争议，委托我鉴定中心重新鉴定，经鉴定属轻伤。　　【案例2】某男，28岁。因被人用刀捅伤左胸背刘敏　　2．连云港市公安局刑警支队，江苏连云港222000)　　部，感胸痛、胸闷、气紧、心悸、乏力，伤后1小时被送　　至某区人民医院治疗。人院后查体：急性病容，失血　　貌，神智清，R22次／分，P90次／分，BP126／90mmHg，　　颈软，气管偏向右侧，左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼　　吸活动度减弱，呼吸音弱，心率90次／分，律齐，未闻及　　病理性杂音，左背部近肩胛处有5cmxlcm裂伤，渗血　　明显。胸部X线片示左侧液气胸，肺压缩80％，右侧　　腋缘皮下及颈部双侧皮下气肿。护理记录示，予以持　　续低流量吸氧，观察，伤后1小时20分，R20次／分，P　　80次／分，BP100／60mmHg：伤后2小时30分行胸腔　　闭式引流，R20次／分，P88次／分，胸腔闭式引流通畅，　　水柱有波动；至次日下午8时许，水柱无明显波动，咳　　嗽时始有波动。此间R20～23次／分，P80～89次／分，BP　　100130／6090mmHg人院第3日病员生命体征平　　稳，复查胸片左肺基本复张，次日拔除引流管，第8日　　好转出院。案件双方当事人对该伤者是属于轻伤还是重伤争执不下，后经我鉴定中心鉴定为重伤。讨论　　根据《人体重伤鉴定标准》说明部分的解释，呼吸　　困难是指由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能　　力所引起，有自觉气短空气不够用、胸闷不适症状；呼　　吸频率增快，幅度加深或变浅，或者伴有周期性节律　　异常、鼻翼扇动、紫绀等体征。诊断呼吸困难，必须同　　时伴有相应的症状和体征。法医在评定呼吸困难时，　　病历作为关键材料，其记载的内容是否客观、真实、充　　分，就会对鉴定结论产生直接的影响。由于病历中记　　载的症状、体征的客观性、真实性容易受到病人和医　　护人员的主观影响；而动脉血气分析和胸部X线检查　　等I临床上常见的辅助检查具有较强的客观性，为法医　　诊断呼吸困难提供了较为可靠的客观依据，这就要求　　法医在参考病历时，不能仅根据病历中记载的症状和　　体征就轻易诊断存在呼吸困难，还需要参考相对客观　　的实验室检查。对于病历记载有明确的呼吸困难症状　　和体征，实验室检查又与症状和体征相一致的，评定　　呼吸困难较易把握。而对于病历记载有呼吸困难症状　　和体征，实验室检查与临床症状和体征不一致的；或·58·　　者病历中未明确记载有呼吸困难的症状和体征，而实　　验室检查证实有可导致呼吸困难存在的损伤和并发　　症的，法医能否对提供的病历材料进行客观性、真实　　性审查，揭示出其中隐含的客观病情，就成为影响鉴　　定结论准确性的关键。此外，在强调诊断的客观依据　　的情况下，《人体重伤鉴定标准》的说明部分