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全髋关节置换术后深静脉血栓的预防 肝素及足脉冲泵的比较 F.S Santori, A.Vitullo, M.Stopponi, N.Santori, S.Ghera 意大利，罗马，圣·Fatebenefratelli 医院 译自 JBJS 〔Br〕1994 ：76-B ：579-83 摘要： 对 132 例进行全髋关节置换术的患者，随机分成实验及对照的组，分别应用肝 素及 A-V 脉冲系统，观察其对预防深静脉血栓形成（DVT ）的效果。所有的患 者术后均穿用弹力袜，65 例应用钙化肝素，67 例间歇性应用足底泵。用多普勒 超声、温度计及静脉搏动电视描记仪来诊断 DVT。 在肝素应用组，23 例发生 DVT（35.4% ），其中16 例为大血栓、7 例为小血栓。 足底脉冲泵组，9 例（13.4% ）发生DVT ，其中3 例为大血栓、6 例为小血栓。 两组中血栓总发生率及大血栓发生率均有明显差异（p0.005 ）。在肝素组中， 1 例发生致命的肺栓塞，9 例（13.8% ）发生出血或损伤性血肿，而在脉冲泵组 无一例发生上述并发症。 全髋关节置换术（THR ）后有较高的DVT 发生率，未施预防措施者 DVT 发生率 可达 70% （Bergqvist 1983 ）。亚临床状态的肺栓子（PE ）在23%以上的患者 中被发现（Harris 等 1984 ），其中有1%~2%的死亡率（Johnson ，Green 和 Charnley 1977 ）。PE 在急性髋部手术者中的发生率甚至可高达 4%~7% （Hull 和 Raskob 1986 ）。DVT 更容易发生于老年或肥胖患者、既往有血栓栓塞病史 者、患静脉曲张或患恶性肿瘤及正在口服雌激素者（Kakkar 等 1970 ；Sikorski ， Hampson 和 Stadden 1981 ）。许多在THR 术后早期未表现 DVT 症状的患者， 以后则发生了 DVT ，并饱受慢性静脉病痛的折磨。 DVT 主要是由于小腿静脉及腘静脉和大腿静脉内静脉瓣囊中的血流淤滞引起 （Gibbs 1957 ；Sevitt 和 Gallaghr 1961 ）。静脉血流的淤滞既发生于麻醉状 态下，也发生于手术中（Cotton 和 Robeto 1977 ）。这些和发生于创伤及手术 应急所致的高凝血状态一起都是 DVT 的主要致病因素之一。血管内皮的损伤是 另一个致病因素。已发现，在 THR 中，股静脉被扭曲，并可能被手术损伤（Planes ， Vochelle 和 Fagola 1990 ），这就有利于下肢近端静脉血栓的形成，而其正是 引起 75%致命肺栓塞者的原因（Havig 1977 ）。以上这些因素的存在证明，在 所有进行 THR 的患者中，预防性应用药物或机械治疗或两者结合应用是正确的。 有报道，当钙化肝素被注射到皮下时，DVT 的发生率是 28%~73% （Harris 等 1972 ，Evarts 和 Alfidi 1973 ，Kakkar 等 1985 ）。但是，当凝血酶元时间保 持于 31.5 至 36 秒时，DVT 的发生率降至 13% （Loyvraz 等 1983 ）。另外一 些作者报道，钙化肝素和二氢麦角胺结合应用，则 DVT 的发生率为 24%~59% （Frdin ，Gustafson 和 Rosburg ，1984 ；Kakkar 等 1985 ）。最近应用于临 床的低分子肝素（Turpie 等 1986 ，Lasson 等 1991 ）及钙化肝素与抗凝血酶 Ⅲ的联合应用（Francis 等 1990 ），产生了令人振奋的疗效，DVT 的发生率降 至 11%~13%和 4.9%。但这两种方法所引起的出血及损伤性血肿的发生率则分 别高达 14.3%及 10%。 1983 年，Gardner 和 Fox 首先证明了足部存在生理性静脉泵机制。静脉搏动电 视描记研究发现，当负重使足弓变扁平时（图 1b ），跖静脉系统（图1a ）则快 速排空。由行走引起的脉冲式血流可能冲刷较高部位的静脉瓣膜囊。A-V 脉冲系 统（图 2 ，Novamedix ，Andorer ，UK ）正是为利用外部压力产生这种脉冲效 果而设计的。一些早期的报道显示：A-V 脉冲系统是非常有效的，它能使 THR 后近端 DVT 的发生率从 32.5%降至 5% （Fordyce 和 Ling 1992 ），使因股骨 颈骨折施行半髋置换术者的 DVT 发生率从 23%降至 0%（Stranks 等 1992 ）， 并使全膝置换术者的 DVT 发生率由 18.7%降