早产的宫缩抑制剂治疗2017（胡娅莉）.pdf

早产的宫缩抑制剂治疗 胡娅莉 南京大学医学院附属鼓楼医院  早产是常见的妊娠时限异常；  早产儿是围产儿及婴幼儿发病与死亡的主要原因；  我国的早产发生率呈上升趋势。 早产诊断依据临床表现（宫缩+宫颈改变） 早产临产： 妊娠28周—<37周, 规律宫缩（每20分钟4次或8次 /60分钟）；伴宫颈管缩短≥ 80%，宫口扩张。 先兆早产： 妊娠28周—<37周,宫缩如上，宫颈未扩张，但阴道 超声宫颈缩短，提倡4-6h 动态评估CL。 《早产防治指南》中华医学会妇产科分会产科学组 2014 • Iams等 前瞻性、多中心调查，共5446例孕 妇，其中2915例妊娠24周、2531例​​妊娠28 周，经阴道超声测量CL。 •平均CL的分布在24周为35.2±8.3mm，28周 为33.7±8.5mm。 •CL≤10th时（CL 26mm），早产RR为6.19 （ 95%可信区间3.84-9.97）； •CL ≤1st时（CL 13mm），相对风险值为 13.99 （95%可信区间7.89-24.78）。 N Engl J Med. 1996 ;334:567–572 . 宫缩抑制剂治疗早产的地位 • 临床医生和患者都希望通过抑制宫缩达到延长孕 周的目的。 • 但是引发早产的原因复杂，宫缩抑制剂无法去除 早产的病因，无法逆转已经成熟的宫颈变化。 • 因此宫缩抑制剂只能短暂延长孕周，使完成促胎 肺成熟治疗或转院。 Science. 2014;345:760-5 Romero R, Fisher S, Dey SK. Science. 2014;345:760-5 早产病因复杂，有人称早产综合征，通常数个因素共同作用 Romero R, Dey SK, Fisher SJ. Science. 2014;345:760-5. 例1.绒毛羊膜炎引发早产（宫内感染） 早产分娩中25%-40%归因 于宫内感染，且由于培养 条件和检测能力所限，可 能被低估； 胎膜病理发现，20-24w 的早产，近70%存在羊绒 炎 （足月分娩者仅16%） Lancet 2008 ；371:75-84 早产原因复杂，但 炎症起核心作用 炎症是早产的重要原因（宫内感染）  一部分炎症由病原微生物引起的宫腔感染（早早产羊水中 细菌克隆形成率30%） 羊膜腔病原微生物检测谱 Frontiers in immunology 2016 炎症是早产的重要原因（无菌性炎症） • 另一部分非病原微生物引起，可能是某些内源性分子引起。 羊水中检测不到微生物，但细胞因子很高，如IL-6，MCP1, NF-KB, TNF- а Prevalence and Clinical Significance of Sterile Intra-amniotic Inflammation in Patients with Preterm Labor and Intact Membranes Am J Reprod Immunol. 2014 ; 72: 458–474 • 炎症的性质、部位、发生时间及其程度决定了产科结局、 围产儿的风险。 Advances in the prevention and treatment of inflammation-associated preterm birth Frontiers in immunology 2016.8 与炎症相关的分娩机制： 白细胞侵润，IL-1ß,IL- 6,IL-8,MCP1 TNF- а增加， 促使PG产生增高：  子宫收缩；  胎膜MMP9激活—破膜；  宫颈胶原蛋白降解而成 熟 （胶原酶抑制因子减少） 例2.螺旋小动脉重