急性肺栓塞诊疗规范PPT.pptVIP

急性肺栓塞诊疗规范 概 述 急性肺栓塞是常见的肺血管疾病，也是常见的致死性疾病之一。近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。 本规范旨在提供我省急性肺栓塞诊治的依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。需要注意的是，临床上应根据患者具体情况制定个体化诊疗措施。 病史采集 1. 90%的肺栓塞与静脉血栓栓塞症（VTE）有关，VTE的易患因素包括患者自身因素与获得性因素。 （1）强易患因素：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等； （2）中等易患因素：膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心衰或呼衰、浅静脉血栓形成； （3）弱易患因素：妊娠、卧床3d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。 病史采集 2．急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病 （1）胸痛 （2）咯血 （3）呼吸困难 （4）晕厥：虽不常见，但有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状 （5）全身症状：发热、冷汗、恶心、呕吐 （6）单侧肢体疼痛。 体格检查 1．全身检查：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、全身系统检查。 2．专科检查： （1）肺部体征：多无明显体征，注意有无气管移位，膈肌上抬，哮鸣音、胸膜摩擦音 （2）心脏体征：注意有无肺动脉高压、右心扩大和右心功能不全体征 （3）有无下肢肿胀。 辅助检查 4．超声心动图： 在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。是基层医院诊断急性肺栓塞的常用技术。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。既往无肺血管疾病的患者发生急性肺栓塞，右心室壁一般无增厚，肺动脉收缩压很少超过35～40mmHg，因此在临床表现基础上结合超声心动图特点，有助于鉴别急、慢性肺栓塞 辅助检查 5．胸部X线平片： 急性肺栓塞可引起肺动脉高压或肺缺血、肺梗死征象，表现为肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。 辅助检查 6. CT肺动脉造影（CTPA）： CTPA可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。急性肺栓塞的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象有肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。同时可对右心室形态、室壁厚度进行分析。 辅助检查 6. CT肺动脉造影（CTPA）： 在临床应用中，CTPA应结合临床可能性评分。低危患者如CT结果正常，可排除急性肺栓塞；临床评分为高危的患者，CTPA结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。 CTPA是诊断急性肺栓塞的重要无创检查技术,如CT显示段或段以上血栓，能确诊急性肺栓塞，但对可疑亚段或亚段以下血栓，则需进一步结合下肢静脉超声或肺动脉造影等检查明确诊断。 辅助检查 7. 磁共振肺动脉造影(MRPA)： 在单次屏气20s内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及急性肺栓塞所致的低灌注区。相对于CT肺动脉造影，MRPA的一个重要优势在于可同时评价患者的右心功能。MRPA适用于碘造影剂过敏者，但敏感度较低，尚不能作为单独检查用于排除急性肺栓塞。 辅助检查 8．肺动脉造影： 肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的金标准，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。在其他检查难以确定诊断时，如无禁忌证，可行造影检查。 辅助检查 9．下肢深静脉检查： 急性肺栓塞和DVT关系密切，下肢静脉超声操作在急性肺栓塞诊断中有一定价值，对可疑急性肺栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成。。 除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感度为90%，特异度为95% 诊断要点 1．症状：突然发生的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥，亦可无明显症状。 2．体征： (1) 呼吸增