急性脑梗死溶栓后出血管理PPT.pptVIP

溶栓后出血转化(HT)的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险 卒中早期溶栓治疗的成功来源 rT-PA 时间 规范 A.溶栓药物选择 rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。 链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA *2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗。（III类建议，证据水平C) rt-PA的使用剂量和方法 标准剂量： 剂量：0.9mg/kg (最大剂量为90mg)， 总量10%推注，1-2分钟以上推完， 余量大于60分钟点滴完。 缩短院内时间延误是当务之急 B.院内急救AIS的“黄金1小时” NINDS NIH website. Stroke proceedings. Latest update 2008. 时间就是大脑, Time is brain. 各国指南一致推荐:发病3h和3-4.5h内静脉溶栓 2007 ASA/AHA 和 2008 ESO：发病3小时内缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，其10％剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推荐） 2008 ESO update：推荐在缺血性卒中症状发作4.5小时内给予静脉rt-PA(0.9mg/ Kg,最大剂量90mg)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐, A级证据)。 2009 ASA/AHA update:卒中后3－4.5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I类建议，B级证据） 2010中国指南:对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3～4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。 2005 Guidelines Update-1 有神经系统体征的缺血性卒中 神经系统体征不会自然消失的 神经系统体征不是小而孤立的 除外蛛网膜下腔出血 发病3小时 在3小时内没有外伤和其他卒中 在3小时内没有心肌梗死 在21天前没有胃肠道和泌尿系出血 在14天前没有外科手术史 在7天前没有动脉穿刺术 没有颅内出血病史 血压没有超过180/110mmHg 2005 Guidelines Update-2 没有外伤出血的证据 没有使用抗凝剂 INR= 1.7 如果48小时内使用过肝素, aPTT必须正常 血小板=10万mm3 血糖浓度=50 mg/dL (2.7 mmol/L) 没有脑损害继发性癫痫的病史 CT没有显示1/3大脑半球的梗死灶 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 知情同意:向家属及患者交代治疗的目的、可能的效果、溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能,并签字。 Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke 2005 Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association Harold Adams, MD, FAHA; Robert Adams, MS, MD, FAHA; Gregory Del Zoppo, MD, MS, FAHA C.脑卒中早期诊断技术应用的建议 应对卒中患者进行全面评估，包括病史、一般体检和神经系统查体及影像学和实验室检查（I级推荐，B级证据） 在进行静脉rt-PA溶栓或其它再通等治疗前，应进行常规CT平扫检查，有条件且时间允许时可考虑MRI-DWI检查（I级推荐，A级证据） 多模式 CT 或MRI 可以提供更多信息，改善卒中的诊治（Ⅲ级推荐，D级证据）。但对于症状出现时间窗内(≤4.5小时)者，不能因血管病变检查而延误溶栓治疗（Ⅱ级推荐，C级证据） 脑梗死超早期的颅脑CT表现 局部或半球的脑肿胀(脑沟结构模糊) 皮层下灰白质界限不清 豆状核轻微的受损害，结构模糊 大脑中动脉区略低密度 大脑中动脉区典型低密度 大脑中动脉异常密度显影 R von Kummer, L Bozzao, C Manelfe et al. Springer-Verlag, Berlin, 1995 局部或半球的脑肿胀溶栓前后的对比 3h 24h 部分脑皮质、岛叶外侧缘和豆状核 灰白质界限消失和脑沟变浅 大脑二级动脉异常密度