ICU的压疮护理-(课件).pptVIP

ICU压疮护理 郑州大学第一附属医院 蔡萍 ICU压疮护理的临床思维 是指运用理论、智力和经验对危重病人存在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。 ICU压疮护理临床思维的作用 有效防控压疮，提高护理质量的基础 是为危重患者提供安全有效护理的前提 是培养ICU护理人才临床实践能力的关键所在 是推进护理专科化的关键环节 是护理专业化教育的紧迫任务 ICU压疮护理临床思维存在的问题 被动性：压疮的护理行为完全依赖于权威及行政指令，处于被动执行的地位。不能从评估风险、预测风险、化解风险、防范风险的角度展示临床思维过程 ICU压疮护理临床思维存在的问题 习惯性：思维定势的形成往往造成对临床问题的视而不见。 ICU要特别关注：无创通气面罩压迫面部；电极片造成的皮肤破损；血压袖带形成的皮肤受损；指脉氧探头引起指端皮肤受压；引流管、导连线的压迫性溃疡；气管插管导致的压疮性口炎。 ICU压疮护理临床思维存在的问题 依赖性：应避免对传统护理方法及先进仪器设备的依赖。 表面性：压疮是多因素（内、外因）共同作用的结果。 ICU护理中临床思维训练方法 明确思维的中心点：压疮护理的重点、难点、问题的中心。遵从预防重于治疗的理念，应本着实事求是的原则，对难免性压疮进行科学的界定。 把握思维的着力点：积极评估是预防褥疮的关键。 压疮的评估 第一步：评估时否属于危险人群 第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因素的评估（Braden评分法；Anderson评分法） 第三步：若已经发生压疮，要进行压疮局部评估。描述的内容：部位、形状、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮肤情况。 压疮的评估-诺顿评分表 压疮的评估-Braden 了解皮肤 人体最大的器官 占体重的16%，约4-5公斤 表面积约两平方米 PH值4.5-5.5，是弱酸性 皮肤也是一种心理器官，关注压疮护理中的心理支持，注意保证病人睡眠 皮肤的结构 表皮层 真皮层 皮下脂肪层 筋膜、肌肉组织及骨头 了解压疮 压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧。 压疮属于慢性伤口，没有止血阶段，慢性伤口是不会愈合的 通过清创，把慢性伤口变为急性伤口 愈合的过程中注意上皮生长速度不要超过肉芽的生长速度，忌爬沟过坎 不要被伤口牵着鼻子走 压疮形成的机制 压力若超过正常皮肤毛细血管压力，阻断毛细血管对组织的血液滤过，淋巴滞留蓄积，引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓，压疮形成。 压疮的分期 第一期：血管受阻，皮肤完整，出现指压不变白的红印 第二期：皮肤破损，单位超过真皮，可出现水泡 第三期：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织，可出现坏死组织 第四期：深至筋膜、肌肉、骨头，伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂 压疮愈合分期 红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或正在愈合的伤口 黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色伤口又指感染伤口 黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮 粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖 各级处理原则 Ⅰ级处理原则：解除局部作用力、改善局部血运、去除危险因素、避免压疮进展 Ⅱ级处理原则：防止水泡破裂，保护创面，预防感染 Ⅲ及处理原则：保持局部清洁，促进湿性愈合 Ⅳ及处理原则：清洁创面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长 压疮的预防 体位和体位变换：定时翻身是预防压疮的最有效措施 翻身技巧：侧卧位成30° 压疮的预防 减压用品：轮流充气床垫、海绵垫、棉垫、小枕头 新型材料： 压疮的预防 研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。 尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。 更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤温度降低等问题。 若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩 压疮的预防 保护皮肤 保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力 早晚擦洗受压部位 新型敷料的应用：透明半透性敷料，水胶体敷料， 水凝胶敷料，藻酸盐敷料，泡沫类敷料 压疮的预防 有效地沟通及健康教育 护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性做出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理 压疮的处理 Ⅰ期压疮的处理 体位变换 保护：水胶体敷料、减压敷料 目的：减少摩擦，防水、保护皮肤、止痛 皮肤发红后按摩无效，甚至会因受压点皮下组织受损而加重病情 压疮的处理 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮 清创：自溶性、外科、机械、