多发伤的护理查房课件.ppt

多发伤的护理查房 ICU 范周丽（组） 病情介绍 患者鮑金奎，男，61岁，因“外伤后全身多处痛六小时余”于2015-06-28 21：00入住泌尿外科。因肠破裂转入普外科手术，术后氧饱和度于2015-06-29 08：00由普外科转入ICU。 入室时麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，经口气管插管接呼吸气囊带入，腹腔引流管一根在位 。 诊疗经过 入室后，予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，深度24CM，心电监测、血气分析、ICU护理常规处理，并遵医嘱予抗感染、营养支持、维持水电酸碱平衡等综合治疗。 试脱呼吸机，接导管给氧4L/分。 拨除气管插管， 6月30日左侧胫骨结节牵引术 护理诊断 (一)气体交换受损 2013-03-21 8:30AM 有创呼吸机辅助呼吸, 模式为SIMV，F 14次/分，VT 500ml，PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O，FiO2 80% 动脉血气示：PH 7.42，PO2 178.1mmHg, PaCO2 39.1mmHg，SPO2 98％. 2013-03-25 9AM 有创呼吸机辅助呼吸, 模式为SIMV，F 14次/分，VT 500ml，PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O，FiO2 60% 动脉血气示：PH 7.42，PO2 112.1mmHg,PaCO2 36.1mmHg，SPO298％. （二） 清理呼吸道无效 2015年6月29日10︰00，患者麻醉未醒，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，白细胞1.29×109/L， SPO2 96%，体温37.4℃。 2015年6月30日16︰00，患者神志清楚，两下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，白细胞3.38×109/L， SPO2 98%，体温37.7℃。 2015年7月1日10︰00,患者神志清楚，两下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，SPO2 98%，体温36.7℃。 护理诊断及措施 1气体交换受损：与肋骨骨折及肺挫伤有关 （1）评估观察病人的呼吸 形态、频率等并记录 （2）注意病人的神志变化 （3）并予半卧位 （4）指导病人呼吸，尽量顺应呼吸机频率 2.清理呼吸道无效：呼吸道分泌物多而粘稠咳嗽无力，术后刀口疼痛有关 措施： （1）.评估记录痰的颜色、粘稠度、量和气味 （2）.鼓励病人有效咳嗽，采取半卧位。深呼吸可用手按住伤口，以免刀口裂开 （3）.加强翻身拍背，由外向内，由下向上，促使痰液排出。 （4）.必要时雾化吸入。  4有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关 措施 （1）.评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况 （2）.记录生命体征变化 （3）.及时观察病人尿量，准确记录出入量 （4）.评估记录引流液的色、量。 （5）.评估记录病人尿颜色 5皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、被动体位有关 （1）根据病人的病情及皮肤情况，及时更换体位 （2）保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的敷料被褥及床单位 （3）予病人卧气垫床 （4）静脉补充营养，增强机体抵抗力 6.有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关 措施 （1）.评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况 （2）.记录生命体征变化 （3）.及时观察病人尿量，准确记录出入量 （4）.评估记录引流液的色、量。 （5）.评估记录病人尿颜色 * ： 清理呼吸道无效 气体交换受损 有感染的危险 疼痛焦虑 营养低于机体需要量 皮肤完整性受损 与肺挫伤有关 患者呼吸平稳、血氧饱和度正常 机械通气。 及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。 密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。 相关因素 护理目标 护理措施 评价 与气管插管、痰液不能自行咳出有关 痰液稀薄，呼吸平稳 密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。 按需吸痰。 病情允许时抬高床头30-45°。 适宜的气道湿化。 遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。 相关因素 护理目标 护理措施 评价 3疼痛，焦虑：与全身多处损伤，知识缺乏有关 措施：（1）做好心理护理 （2）并在病情允许下予止痛 处理 （3）尽量减少搬动，缓解疼痛 （4）教会病人如何配合和护理，针 对病人的顾虑，给予解释和指导。操作前向 病人做好解释，并说明其目的和意义，以及 注意事项。 2.气体交换受损：与肋骨骨折及肺挫伤有关 （1）评估观察病人的呼吸 形态、频率等并记录 （2）注意病人的神志变化 （3）并予半卧位 （4）指导病人呼吸，尽量顺应呼吸机频率 3.有感染的危险： 与放置多处侵入性导管及机体抵抗力下降有关 （1）保持各路导管的通畅