老年患者骨科术后课件.ppt

老年患者骨科术后低氧血症一例 漳州市第五医院 石慧 老年病人骨科手术后发生低血压、低氧血症可能是骨水泥引起的迟发性毒性反应，也可能是由于血容量不足，心肌收缩力下降，肺不张及肺栓塞等多种原因造成的。 【病例介绍】 患者,女，73岁，摔伤致右髋部肿痛，活动受限1天于2015年6月15日入院，平素身体状况可，有“腰椎手术”史，具体不详，否认有冠心病史及其它特殊疾病病史。体检:T 36.50C、P 82次/分、R ?18次/分、BP 150/90mmHg。神志清楚,心肺听诊无明显异常,腹部检查无压痛,右下肢x光拍片示右股骨颈骨折。 胸片：两肺、膈未见明显异常X线征象；胸腰椎退行性改变 ECG：窦性心律，电轴左偏-23度 心脏彩超：二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，EF 63% 双下肢彩超：双下肢动脉及深静脉未见异常回声 凝血功能：Fib7.04（2～4g/l）余化验检查均正常范围，术前呼吸科、心内科会诊无特殊处理 入院诊断：右股骨颈骨折；拟施手术：右全髋置换术。 麻醉手术情况 患者入手术室 HR 70bpm，窦性；BP 140/85mmHg；SpO2 92%～94%；面罩给氧后可达99%,肺部听诊：双肺呼吸音偏低。 麻醉诱导,芬太尼 0.2mg；异丙酚 80mg；仙林 6mg。气管插管完成后接麻醉机机控呼吸。然后, 右颈内静脉穿刺置管； CVP 8cmH2O；左桡动脉穿刺监测血压。手术开始。术中用七氟醚维持麻醉；HR 60～100bpm； BP 105～170/55～85mmHg； SpO2 99%； PetCO2：32～37mmHg。 手术历时125min。 手术结束,新斯的明1mg+阿托品0.5mg 拮抗肌松残余作用。共输液1500ml，其中万汶500ml，尿量400ml，出血量400ml。 自主呼吸恢复后,呼吸偏促(耸肩抬下颌)，RR 22～28bpm， PetCO2 25～ 28mmHg，吸氧条件下， SpO2 ?99%；脱氧后，SpO2 下降。此时, 血气分析 ： PCO2 52.3mmHg，PO2 271mmHg，SO2100%，Hb 10.5g/l，Hct 31%，余正常 范围。测CVP 12cmH2O，BP170～130/85～70mmHg，HR 90～95bpm。予速尿5mg，效果不佳。 半小时后, 病人略显烦躁，RR 20bpm，脱氧后SpO2可维持92～97%，予吸痰拔管。当即, 送至复苏室： BP 100/60mmHg，HR 92bpm， SpO2 96%。1小时后送至ICU。到达ICU时, ?BP68/23mmHg 予输万汶500ml，麻黄素6mg升压，BP95/52mmHg, 半小时后, 停止吸氧， SpO2 96%,病人完全清醒，无诉明显不适，生命体征平稳。 在ICU观察2小时后，依家属强烈要求转回病房。回病房后鼻导管给氧5L/min， SpO2 88～92%， BP 80～92/37～55mmHg，HR120～130bpm ，其间麻醉科当事医师去病房看过病人。再次清 ICU医师会诊：5L/min面罩给氧，呼吸平稳，ECG示HR 112～116bpm，R 20～22bpm，BP 90/56mmHg, SpO295～96%，CVP 13 cmH2O，建议先观察。30min后患者再次 转入ICU。 【讨论分析思考题】 1．老年病人骨科手术后发生低氧血症、低血压的原因如何分析，需做哪些检查和处理？ 2．本例患者发生发生低氧血症等并发症是否与麻醉相关?是否与手术相关？ 【临床思维要点】 1．老年病人骨科手术后发生低血压、低氧血症的可能原因有： ①骨水泥引起的迟发性毒性反应； ②血容量不足，心肌收缩功能下降，肺不张； ③肺栓塞 2．本例患者发生发生低氧血症等并发症与患者自身的病情、麻醉处理和手术操作均有关系。 【参考答案】 1．老年病人骨科手术后发生低血压、低氧血症的可能原因是： ⑴骨水泥引起的迟发性毒性反应。 骨水泥（甲基丙烯酸酯）吸收入血后可引起直接的血管扩张（或）和心肌抑制作用，血管扩张后可引起循环血量相对不足，表现为低血压、心动过速，而肺组织是血管最为丰富的地方，血管扩张后可引起间质水肿，导致肺气体交换功能下降，表现为低氧血症，同时，心肌的抑制亦可减低心脏的射血功能，导致低血压。如果短时间内骨水泥大量入血，则立刻表现为严重的低血压，甚至心搏骤停，如果骨水泥吸收缓慢，则可表现为迟发性的低血压，本例患者可能就是这个原因。我院经常会收治髋关节置换术患者，尤其是老年女性患者，而老年人心、肺、血管代偿功能较差有关，这就需要麻醉科和外科医生的合作，当然鉴于我院目前条件，更要求麻醉医生的术后随访制度的实行： 借鉴其他医院的处理方法 ①去甲肾上腺素持续泵注，依据是