危重病人的识别和评估课件.pptVIP

* 少尿的分类诊断 肾前性 心输出量下降（如：容量不足、心衰、心包填塞） 血流再分布（分布性休克），伴有周围血管扩张或静脉短路 肾性 肾小球疾病（肾小球肾炎） 血管性疾病（血管炎） 肾小管疾病 肾缺血 肾毒性药物 肾后性（梗阻性）双侧输尿管阻塞 尿道阻塞 膀胱出口阻塞 导尿管阻塞 __________________________________________________________ * Illustration summarizing the salient aspects of the risk injury failure loss end stage consensus definition of acute renal failure. SCreat, serum creatinine; UO, urine output. 肾功能包括：与其他脏器共同调节：酸碱平衡的调节；肾素-血管紧张素-醛固酮系统；VITD-钙-钙调蛋白-甲状旁腺激素轴 独有但不常规测定：肽类的分泌、肾小管的代谢、激素的产生 只有两项常规测定：BUN，Cr 临床表现：代偿性反应 来自于组织氧供不足和低灌注 意识改变 少尿或无尿 酸中毒（最主要实验室指标） 其他器官功能受损 低血压 组织灌注和氧合改善的神经内分泌反应 代偿性血管收缩 强烈的血管收缩：寒颤、肢体末梢湿冷、低体温 分布异常性休克通常表现为血管扩张和肢体温暖 心动过速反应出休克时心排血量增加 呼吸急促 机体对代酸的代偿反应 对肺损伤的代偿反应 直接刺激呼吸中枢 组织水平氧合改变表现为血红蛋白经毛细血管时更多地释放出氧气以满足组织氧需求的增加 在酸中毒或体温升高时氧离曲线右移以使氧合血红蛋白释放出氧气 休克的氧摄取增加以SvO2或ScvO2下降为表现 SvO2值正常并不意味着组织氧供足够 如脓毒性休克可导致组织受损或细胞氧利用障碍或血流分布异常。 休克分类（病理生理） 低血容量性 心源性 出血性 -心肌病变（如，缺血） 非出血性 -机械性（如，瓣膜） 心律失常 分布性 梗阻性 脓毒性 -大块肺栓塞 肾上腺危象 -张力性气胸 过敏性 -心包填塞 神经源性 -限制性心包炎 休克处理手段 血压 补液，应用血管收缩药或血管舒张药 心输出量 前负荷 补液，应用血管收缩药 心肌收缩力 用正性肌力药 后负荷 应用血管收缩药或血管舒张药 氧含量 血红蛋白 输血 血氧饱和度 氧供给，机械通气 氧需求 机械通气，镇静，镇痛，降温 低血压休克处理的目标 首要目标：达到最低血压水平。初始目标推荐MAP65mmHg。 次要目标是保证氧供（输送）。 在心输出量不变情况下血红蛋白从7g/dl增加到9g/dl至少可使氧供增加30％。 通过給氧和机械通气使PaO2提高，进而增加SaO2，在休克时推荐SaO2≥95％。 休克时的监测 持续的ＥＣＧ监测 留置动脉插管监测血压比无创测血压精确 脉搏氧饱和度监测仪应该常规用来监测SaO2 监测CVP有助于判断右心室前负荷 通过中心静脉插管监测SaO2有助于判断氧平衡 置导管监测尿量可了解肾灌注 目标尿量为0.5－1ml/kg/h 每隔一段时间应监测血乳酸浓度 测定相应实验室指标以评估脏器功能的进展情况。 少尿 少尿（尿量＜0.5ml/kg/h ＞2h）是低灌注的重要现象 少尿的分类诊断 肾前性 心输出量下降（如：容量不足、心衰、心包填塞） 血流再分布（分布性休克），伴有周围血管扩张或静脉短路 肾性 肾小球疾病（肾小球肾炎） 血管性疾病（血管炎） 肾小管疾病 肾缺血 肾毒性药物 肾后性（梗阻性） 双侧输尿管阻塞 尿道阻塞 膀胱出口阻塞 导尿管阻塞 RIFLE分类 区分肾前性少尿与急