新抗心绞痛药春季PPT.ppt

抗心绞痛药;心绞痛的概念： 是由冠状动脉粥样硬化或痉挛导致局部心脏供血不足，心肌短暂急剧缺血、缺氧所引起的临床综合征。;临床表现特征：;心绞痛; 1．劳累性心绞痛 包括：其特征是，由运动或其他增加心肌需氧的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。 (1)稳定型心绞痛 (2)初发型心绞痛 (3)恶化型心绞痛 即不稳定型心绞痛;;影响心肌供氧与耗氧的主要因素：;心室壁肌张力与左心室收缩压和心室容积成正比。临床上常用“心率×收缩压×左心室射血时间”的值作为心肌耗氧的估计指标。 左心室射血时间与心脏的射血阻抗(后负荷) 、心脏舒张末期容积( 前负荷)和心室收缩压、心室压力曲线最大压力随时间变化率相关。;血流在心肌的网状血管区域分布和动脉静脉血氧差是心肌供氧的主要因素。 由于在冠脉灌注压作用下，只有在心脏舒张时间血流才能通过垂直穿透心肌的血管输送到心脏内侧的缺血部位； 因此，心室内压力降低、舒张期动脉压增加和侧支循环的开放有利于心室腔内侧心肌供氧。;减少心肌耗氧;降低室壁张力：舒张静脉血管，减少回心血量，降低室壁张力 降低射血阻力：舒张小动脉，降低射血阻力，减轻心脏负担，降低心肌耗氧量 减慢心率：降低心肌耗氧量 减弱心肌收缩力：降低心肌耗氧量;抗心绞痛药的作用机理;硝酸酯类：硝酸甘油 ?受体阻断药：普萘洛尔 钙通道阻滞药：维拉帕米;硝酸甘油 戊四硝酯 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯;硝酸脂类：硝酸甘油;特点： 起效较快、疗效确实 经济实惠、使用方便 硝酸甘油的基本作用 松弛平滑肌，对血管平滑肌最敏感。 松弛平滑肌机制如下：;1、降低心肌耗氧量 1.1 扩张静脉血管，降低前负荷 1.2 舒张动脉血管，降低后负荷 1.3 影响心脏区域性耗氧量 2、增加心内膜下和缺血区供血、供氧 2.1 增加心内膜供血，改善左室顺应性 2.2 扩张心外膜血管，增加缺血区血流量 2.3 开放侧支循环，增加缺血区血流灌注;; 1.3 影响心脏区域性耗氧量： 动物实验表明，心外膜到心内膜的动脉氧分压(PO2)呈梯度性降低，说明心内膜易发生缺氧。; 2.1 增加心内膜下供血，改善左室顺应性： 回心血量减少，心室壁张力降低;2.2 扩张心外膜血管;;;★口服：生物利用度很低，“首关消除”强。 ★舌下含服：药后1～2分钟起效，持续20～30分钟。t 1/2为2～4分钟。 ★经皮给药：用2％硝酸甘油软膏或贴膜剂涂抹。 ★在肝内生成二硝酸代谢物具有弱的舒张血管作用。代谢物与葡萄糖醛酸结合由肾排出。 ;各型心绞痛 可用于缓解各型心绞痛急性发作，也可作为预防用药。 如胸前区出现压迫、紧张、烧灼感、情绪激动等，立即舌下含服硝酸甘油片，可防止心绞痛发作。;急性心肌梗死 急性心肌梗死者早期应用，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗死范围。 血压过低者不宜应用，因冠脉灌注压过低，冠脉流量减少，加重心肌缺血。;心功能不全 见抗心功能不全药物。 注意：选择合适的剂量，以免血压过度降低。对心绞痛发作患者，宜采用坐位含服，因立位易引起体位性低血压，卧位回心血量增多可减弱疗效。;扩张血管反应： 如面部红、反射性心率加快，搏动性头痛，体位性低血压及晕厥。 增高眼内压： 舒张眼内血管，增高眼内压，故青光眼患者慎用。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症。; 两药为长效硝酸酯类，作用较硝酸甘油弱，但较持久。一般用于预防心绞痛发作。 舌下含服起效慢，对制止心绞痛发作的疗效不如硝酸甘油可靠。 单硝酸异山梨酯 因无“首过消除”，口服后血药浓度高，t1/2约4～5 h，持续作用达8 h。 ;阿替洛尔 醋丁洛尔 纳多洛尔 噻吗洛尔 艾司洛尔 拉贝洛尔;1．降低心肌耗氧量 2．改善心肌缺血区供血 3．改善心肌代谢 4．促进氧合血红蛋白解离;1．降低心肌耗氧量;2．改善心肌缺血区供血;3．改善心肌代谢;4．促进氧合血红蛋白解离 ;稳定型心绞痛： 主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，程度减轻，提高运动耐量，改善生活质量。对伴有心率快及高血压者尤为适用。;不稳定型心绞痛 对不稳定型心绞痛，在没有禁忌症时效果较好，因其发病机制为冠脉的器质性狭窄和痉挛，应用该药可降低心肌耗氧量，改善冠脉血流量，增加缺血心肌供血。联合用药可提高疗效。;变异型心绞痛 不宜应用于冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛，因为β受体被阻断，α受体相对占优势，易导致冠状动脉收缩。 急性心肌梗死 对心肌梗死也有效，能缩小梗死区，但因抑制心肌收缩力，故不宜常用。 ;;钙通道阻滞药是70年代以来防治心绞痛的主要药物。 可单独使用，也可与硝酸酯类或β受体阻断药（βRBs）合用。 钙通道阻滞药的种类很多，作用和应用广泛。常用药物如下：; 常用药： 硝苯地平(ni