无冠脉狭窄的急性心肌梗死PPT.ppt

无冠状动脉狭窄心肌梗死的当前认识 要点导读： 1、无冠脉狭窄的心肌梗死是一种比较常见的疾病，有或无ST段抬高的心肌梗死患者中5-10%属于此种类型。女性较男性常见。2、不良预后的发生率（死亡或再梗）约为2%，男、女无明显差别。 3、血管内超声证实斑块破裂发生于大约40%的女性。 要点导读： 4、心肌磁共振检查可用于筛查表现为无冠脉狭窄的心肌梗死的非缺血性病因。在斑块破裂的患者中，心肌缺血并不常见，取而代之的是广泛的心肌水肿。 5、治疗方案应包括所有的冠心病二级预防措施，除非有非缺血性病因的充分证据。 引言 几十年来，人们公认冠脉造影术可 以在部分心肌梗死患者和多数不稳 定型心绞痛患者中发现有无“明显狭窄”的病变血管，无冠脉狭窄的 心肌梗死患者冠脉血管造影结果多 种多样，从完全正常到轻、中度的 粥样斑块形成。狭窄超过50％才被 人们定义为“有意义”的狭窄。 引言 在目前的临床实践中，对于无冠脉狭窄的心肌梗死病人治疗方案存在问题：1）二级预防治疗不足，女性少于男性。2）一些临床医师过于乐观评估预后，甚至告诉患者诊断不是心肌梗死，因为多个研究的随访结果表明：在无冠脉狭窄的心肌梗死患者中，死亡和再梗的发生率约为2％。3）有的虽然给予患者完整的冠心病二级预防治疗措施，仍怀疑治疗是否恰当。 流行病学现状 根据发病率特点和美国心肌梗死的发病率推测，美国每年约有40000-100000女性以及20000-50000男性发生无冠脉狭窄的心肌梗死。临床医师倾向于认为无冠脉狭窄的心肌梗死并不常见，可能主要是因为其发病机制尚未阐明。然而，无冠脉狭窄的心肌梗死已经是一个常见的问题。 流行病学现状 通过冠脉造影观察到无冠脉狭窄的冠心病的概率因患者疾病发作时的类型和性别而不同。 1、在ST段抬高型心肌梗死患者中，冠脉造影（包括急诊冠脉造影）显示大约9-10％的女性以及7-8％的男性为无冠脉狭窄的冠心病。 流行病学现状 2、在非ST段抬高型心肌梗死患者，冠脉造影显示的无冠脉狭窄的冠心病的发病率与ST段抬高型患者相同，约为9-10％，但在男性非ST段抬高型心梗患者中发病率较低，约为4-7％； 3、在不稳定型心绞痛患者，无冠脉狭窄的冠心病的发病率更高且性别差异更显著。 4、围手术期的心肌梗死冠脉造影同样可表现为无冠脉狭窄，即使患者的临床症状提示为粥样斑块破裂。 　 流行病学现状 多个研究表明，无冠脉狭窄的心肌梗死的预测因子包括女性、低龄和黑种人。一项将患者随机安排不同时间点（症状发作1h、18h、62h）行冠脉造影检查的研究显示，行冠脉造影检查的时间对发现无冠脉狭窄的冠心病的概率无明显影响。 流行病学现状 无冠脉狭窄的心肌梗死好发于女性的原因尚未可知，性别不同导致的斑块成分、对损伤的反应、血栓形成-溶解平衡的不同可能是引起这种差异的基础，但这个观点仍然处于假说阶段。有趣的是，心肌广泛受累的冠心病患者心肌活检病理显示：受累心肌半径/心肌细胞宽度比值（diffusion radius/cardiomyocyte width ratio）女性高于男性，而血管内皮生长因子（VEGF）表达水平女性低于男性 流行病学现状 尽管女性患者无冠脉狭窄的心肌梗死的临床症状较少，但是当对此类患者进行限制性分析时发现，相比于其他类型的缺血性心脏病，临床表现的性别差异依然是无冠脉狭窄的冠心病的特点，尤其表现为女性患者出现临床症状的时间要晚于男性，并且女性患者更多的合并有高血压、糖尿病等其他冠心病的危险因素。 预后 近20年来，无冠脉狭窄的心梗的死亡率和再梗发生率各个文献报道几乎一致，大约为2％，1年之内随访不良事件的发生率也基本一致。 即使男性发病率较低，但无冠脉狭窄的急性冠脉综合症患者的预后男、女无明显差异，造影显示的非狭窄性冠脉粥样硬化的患者与冠脉造影完全正常的患者相比，预后基本相同。 预后 无冠脉狭窄的心肌梗死有时是一种致命性疾病。一份关于院外自然心血管源性死亡患者的尸检报告的回顾性分析显示，纽约市2006到2008年间小于55岁的死亡患者中17％为无冠脉狭窄的心肌梗死，且男、女无明显差异。其他一系列的尸检病理研究显示，心源性猝死的心梗患者中，1％冠脉完全正常。 发病机制 　对于无冠脉狭窄的心肌梗死的发病机制，人们猜测可能与血管痉挛、血栓形成、心肌炎和隐匿的斑块破裂有关，IVUS和OCT证实，血管壁夹层也可能是潜在的机制之一。 血管痉挛可以导致短暂的完全性血管闭塞，这种痉挛在行冠脉造影时可能完全看不到；但是当冠状动脉痉挛持续时间较长时，可以导致心肌坏死。血管痉挛可以根据发病诱因、钙拮抗剂可以缓解、以及发作时典型心电图变化做出诊断。乙酰胆碱激活实验可以在超过半数患者中诱发血管痉挛，但是自发性血管痉挛是否参与急性冠脉综合症的发作目前尚不清楚。血栓一般来源于冠脉近端、心源性