无创治疗copd呼吸衰竭PPT.ppt

（三）通气参数的初始化和适应性调节 参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。由于患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果。此程序有利于提高舒适性和依从性以及保证足够的辅助通气效果。具体方法：从CPAP（4～5cmH2O）或低压力水平（吸气压：6～8cmH2O、呼气压：4cmH2O）开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。 通气模式选择 压力： CPAP BiPAP (PSV+PEEP) 呼吸转换： T S S/T 现代BiPAP呼吸机 强大的漏气补偿功能 完善的自动跟踪技术 最适合无创性面罩通气 Auto-Trak Sensitivity? - 漏气补偿 方式二 = 流速调节 初始基线 (Vleak) 吸气相 额外漏气 新 基 线 呼气末 5.0 seconds Adjustment of (Vleak) 图形触发（Shape Signal）EPAP to IPAP及IPAP to EPAP EPAP 病人流速曲线 在曲线交叉点 向EPAP撤换 在曲线交叉点 向IPAP触发 益处： 发现病人呼吸流速的快速变化 IPAP 图形信号曲线 吸气触发与吸呼气转换的概念 流速曲线 压力单位 Cm H2O EPAP IPAP 可变转换阈值 可变触发阈值 压力设置 根据疾病与病人情况 一般30cmH2O 婴儿25cmH2O （上段食道括约肌张力 33 ± 12cmH2O） EPAP 5 ± 2cmH2O最舒适 + + PEEP与PEEPi 肺泡 肺泡内压 (PEEPi) 肺泡内压 (PEEPi) 上游段 下游段 气道压 临界压 临界压 PEEP PEEP的作用 扩张陷闭的气道，降低PEEPi 减少吸气肌负荷作功，有利人机同步 扩张萎陷气道和肺泡，有利分泌物排出 Ti下降，Ti/Ttot下降 气体分布均匀，有利改善通气血流比值 增加肺泡压、食管压、中心静脉压 CO2排泄 有持续气流冲洗 高PCO2可在面罩开单向口、PEEP适当减小 可允许高碳酸血症 切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩此时BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难，难以接受。 经鼻/面罩呼吸机的温湿化问题 　采用经鼻/面罩呼吸机机械通气，尽管保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于呼吸机正压通气送气量大，流速快，气体比较干燥，因此还需要注意气道的湿化。特别是接受无创通气的患者经常存在呼吸急促或过度通气，从呼吸道失水较多；伴有肺部感染时，痰液粘稠，更需要加强湿化促进分泌物的排出。 （四）密切监测 面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤 所有患者在NPPV治疗1～2h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。 （五）疗效判断 起始治疗后1～2h可评价NPPV是否起到辅助通气的作用，是否使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善，通过观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等； （2）血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。 高CO2病人 1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。 2、治疗1–2h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。 3、面罩漏气影响治疗效果。 低O2病人 与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关 中 断 标 准 1、不能耐受面罩 2、不能改善气体交换或呼吸困难 3、需气管插管来处理分泌物或保护气道 4、血流动力学不稳定 5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著 室性心律失常 6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分 钟后 神志无改善 NPPV的治疗时间和撤除 目前尚没有明确的标准，也与基础疾病的性质和严重程度有关。与有创通气不同，即使是在治疗的急性阶段，NPPV也不是强制性或持续性的，患者可以暂时停止NP