李昌平第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识2012版1PPT.ppt

根除适应证实施中需要注意的问题是，需要遵循世界胃肠病组织提出的“治疗所有幽门螺杆菌阳性者，但如无意进行治疗，就不要进行检测”的良好实践要点。因此我们应该根据根除适应证进行H.pylori 检测，不应该任意地扩大检测对象。 * 下面我们来谈谈幽门螺杆菌的检测。 * 幽门螺杆菌的检测包括经胃镜检查用活检标本进行的检测和不经胃镜检查的检测方法两大类。活检标本可用快速尿素酶试验、病理切片、培养、粘膜涂片染色和分子生物学方法检测。快速尿素酶试验方法费用低、快速，是内镜检查时的首选方法；病理切片可用多种方法染色，培养可进行药敏试验和细菌学研究。不经内镜的方法包括尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清抗体试验。13C和14C呼气试验各有优缺点，经过验证的粪便抗原试验可与呼气试验媲美，血清抗体试验阳性不能鉴别既往感染和现症感染，多用于流行病学调查。 * 消化性溃疡活动性出血、胃MALT淋巴瘤和严重的萎缩性胃炎，即胃萎缩会导致尿素酶依赖的试验假阴性，这时可用血清抗体试验方法进行检测。 * 如果基于胃黏膜活检标本的检测、尿素呼气试验或粪便抗原试验中有一项阳性，就可诊断幽门螺杆菌感染。治疗后，尿素呼气试验、粪便抗原试验或基于胃窦和胃体活检标本的快速尿素酶试验试验中有一项阴性，就可判断为幽门螺杆菌根除。 * 检测实施中需要的问题较多，我们必须清楚，不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。 检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响。 * 确定检测时间也很重要。检测前必须停服PPI 2周，停抗生素、铋剂、抗菌作用中药4周，不然会导致假阴性。根除治疗后必须至少间隔4周进行检测，在间隔期服用PPI、抗生素、铋剂和抗菌作用的中药会导致假阴性。 * 胃黏膜有活动性炎症时，高度提示有H.pylori 感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性95%。在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性。 * 尿素呼气试验检测值处于临界值附近时，结果不可靠。例如13C尿素呼气试验的临界值多用千分之四，这时检测值在2－6之间就会不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。 * 下面我们解读根除治疗，首选谈谈相关背景 * 标准三联疗法是过去根除幽门螺杆菌最常用的方案，包括PPI＋克拉霉素＋阿莫西林和PPI＋克拉霉素＋甲硝唑二个方案。 * 耐药率上升是根除率下降的主要原因。我国2007年全国性研究报道，甲硝唑耐药率达到75.6%，克拉霉素的耐药率达到27.6％ * 这是最近的多中心研究，克拉霉素的耐药率有进一步上升，左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率也达到了35％以上。但阿莫西林和四环素的耐药率仍很低。 * 在这种情况下，如何提高幽门螺杆菌的根除率呢？采取的策略有延长标准三联疗法的疗程，但这一策略作用非常有限。四联疗法，包括经典铋剂四联，和在无铋剂情况下用PPI＋三种抗生素，这一策略又包括序贯疗法和伴同疗法。左氧氟沙星是近些年新用于根除幽门螺杆菌的抗生素，替代克拉霉素，称为左氧氟沙星三联疗法。 * 这5种根除幽门螺杆菌的方案在Maastricht-4共识中都得到推荐。 * Maastricht－4共识指出，当该地区克拉霉素耐药率大于15-20％时，不预先进行药敏试验就应该放弃含PPI-克拉霉素的标准三联疗法。根据国内报道的耐药率，这两种方案的根除率只有约70%和60％。疗程从7天延长至10天或14天，根除率提高约5%。 * 序贯疗法的前5天为PPI+阿莫西林，后5天为PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10天。Maastricht-4共识推荐该方案用于克拉霉素高耐药地区，未能获得铋剂时。 * 这是国内序贯疗法与标准三联疗法对比的多中心研究。在这一研究中，序贯疗法与标准三联疗法的疗效无差别，疗效都不理想。 * 序贯疗法的前5天为PPI+阿莫西林，后5天为PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10天。Maastricht-4共识推荐该方案用于克拉霉素高耐药地区，未能获得铋剂时。 * 伴同疗法与序贯疗法相对应，这一方案同时服用PPI、克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑，也称为不含铋剂的四联疗法。Maastricht-4共识推荐该方案用于克拉霉素高耐药地区，未能获得铋剂时。 * 左氧氟沙星三联疗法的本意是用耐药率较低的左氧氟沙星替代克拉霉素，但由于我国幽门螺杆菌对氟奎诺酮类药物的耐药率普遍很高，与对克拉霉素的耐药率相近，因此疗效也不理想。 * 我们来看看铋剂四联疗法。经典铋剂四联方案包含的抗生素是四环素和甲硝唑。世界胃肠病组织的共识报告中已提到铋剂四联方案的抗生素也可选择阿莫西林和克拉霉素。在国内研究中早有用耐药率低的呋喃唑酮替代耐药率高甲硝唑的报道。近年也有将氟喹诺酮类药物用于铋剂四联的报道。因此用于根除幽门螺