浅谈重症患者中药使用的困惑PPT.pptVIP

3、肠粘膜腔内营养的特点 肠粘膜的主要营养方式是腔内营养，即肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，这种营养方式占总营养底物摄取的70 % ，其余30 %来自动脉血液供给 。 因此重症患者在禁食时，肠腔内无营养底物，而来自动脉的血液代偿又十分有限，此时，肠粘膜细胞在无充分营养供给的情况下发生萎缩、坏死、脱落。所以此时如果能及时给予肠道提供充分的营养底物以保证肠粘膜的营养供应，那么肠内营养对预防肠粘膜细胞的萎缩坏死、保护肠粘膜屏障将是有积极意义的。 这与中医的人体“以胃气为本”、治病注重“保护胃气”的理论不谋而合。 4、肠内营养的优势 研究发现：通过肠内营养，促使肠蠕动功能恢复、加速门静脉系统血液循环、促进胃肠道激素分泌，为肠粘膜细胞提供必需的直接养分、营养物质中的营养因子直接进入肝脏等。 肠内营养不但能直接供给营养，而且能改善肠道的各种功能，这是单纯肠外营养所不具备的作用。 由此发展而来的“肠内营养学”逐渐受到各位临床医生的关注，为开展肠内营养而置入的各种管道（胃管、鼻肠管、鼻空管、造瘘等），为重症患者口服中药创造了条件。 输1瓶氨基酸吃1个鸡蛋 5、重症患者中药给药途径的选择 ①、输液：静脉给药需要对药物进行特殊处理，需要提炼并制成注射剂。但是注射剂也可能改变了中药原来的功效，或扩大了使用范围。如原本用于清热开窍的安宫牛黄丸制成注射液 “清开灵”，临床发现具有解热、抗炎、镇静、保护肝脏、抗氧化作用，可以有效提高人体的免疫调节能力。 注射剂的制作过程复杂，工艺要求高，限制了更多药品注射剂的生产。 近年来中药注射液副反应问题 ②、管喂技术（包括胃管、鼻肠管、鼻空管、造瘘等）：胃管的应用为传统中药汤剂在急重症患者中的应用提供了有效的解决方案。 ③、保留灌肠：肛管灌肠又为中药的应用开辟了新的用药途径。 ④、传统的口服、外用和针灸理疗等都可用于重症患者。 二、重症患者病情变化快，严重并发症多，病情复杂，难以短时间内控制和把握病机 感染性休克患者变化快，严重并发症多，预后差 调查我科收治的66位感染性休克患者中，引发休克的感染主要为肺部感染，其次为腹腔感染。胆道感染和泌尿系感染临床也较多见。 其预后大多与患者休克后出现的并发起有关。最多为多脏器损伤和缺氧性脑病，最危急的是猝死和ARDS。 从预后来看，66位患者中，治疗后恢复21人次，院内死亡27人次，院外死亡18人次，总死亡率达到68.18%。显示各种感染性疾病一旦发展到感染性休克阶段，患者病情变化加快，变证多，病死率明显增加。 肺部感染 腹腔感染 泌尿系感染 胆道感染 皮肤感染 重症肝炎 菌痢 43 11 5 3 1 1 1 多脏器功能损伤 缺氧性脑病 消化道出血 猝死 ARDS 12 12 5 4 3 猝死（厥脱）患者短时间内可能发生死亡 调查我科2年来收治的猝死患者30人次，平均住院时间4.26±4.73天；24小时内临床死亡的有11位。 经积极抢救恢复5人次，平均住院5.60±2.88天，院内死亡11人次，院外死亡14人次，平均住院3.99±5.02天，总死亡率达到63.33%。 心律失常 急性严重心衰 严重电解质紊乱 脑血管疾病 窒息 呼吸衰竭 低血糖 心梗 脑卒中 8 6 4 4 2 2 2 1 1 引发猝死的原因主要以心源性居多，其次是神经源性，包括：心脏疾病（冠心病、心肌缺血、主动脉夹层动脉瘤、主动脉瓣狭窄、恶性心律不齐等）、脑血管疾病（主要是脑出血）、消化道出血和中毒呕吐引起的窒息、肺栓塞、呼吸衰竭和低血糖等。 本类患者发病特点是起病突然，病情急重，变化迅速，若不及时采取有效措施，患者可能在极短时间内发生死亡。 病案一 患者男，74岁，因“发热、呕吐1天”以“发热呕吐待诊”入院，入院后患者反复出现寒战高热，最高体温达41.7℃，并在较短时间内出现血压下降，最低85/52mmHg。查体见腹部膨隆，叩诊呈鼓音，下腹部腹肌略紧、可疑压痛，以右侧为主，可疑反跳痛（患者老年痴呆，表述交流障碍），肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。查血提示感染严重，并出现多脏器功能损伤（心肌酶、肾功、凝血异常），CRP 274.70mg/L↑。腹部平片示中上腹肠胀气，不排除早期肠梗阻。多次请外科会诊，泌尿系存在感染，但不除外“急腹症”，但是由于患者生命体征不稳定，剖腹探查“风险”太大，建议保守治疗。 病案一 实验室检查： 血常规2号:WBC19.35×109/L↑、NEUT%95.04%↑、LYM%2.92%↓、Hb147.0g/L、PLT93.0×109/L。尿常规:WBCUF 637.90/ul↑、WBC. 2+、PRO. 2+、RBCUF 287.70/ul↑。 风湿组合,心肌酶学,血淀粉酶,肝功能,肾功组合,电解质组合:CRP 274.70 mg/L↑、HBDH187.00