痹证研究生教材PPT.ppt

南京中医药大学 南京中医药大学 汪 悦 教授 痹证是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或有关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。 《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也”。这里的“痹”则是指病名即风湿病证。《景岳全书·风痹》曰：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而为病也”。这里的“痹”则是指病机气血痹阻。宋·王祝《全生指迷方》指出：“若始觉肌肉不仁，久而变生他证，病名曰痹”。这里痹是指疼痛或麻木的症状。 本病的临床表现多与西医学的风湿病（结缔组织病、胶原性疾病）相关，主要见于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、增生性骨关节炎等，也可见于SLE、硬皮病、白塞氏病、干燥综合征等。 病名本义 痹的病名，最早见于《内经》，并根据病邪的偏胜分为行痹、痛痹、著痹，根据病邪所伤部位又有皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五体痹和心痹、肺痹、脾痹、肝痹和肾痹五脏痹。汉·张仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证并治篇》中论述了湿痹的证候，另立“历节病”。隋·巢元方所著《诸病源候论》把痹证分为“风湿痹”、“风痹”、“风不仁”、“风冷”、“风四肢拘挛不得屈伸”等证候。唐·王焘《外台秘要》立白虎病之名。宋代《圣惠方》《圣济总录》等书在风寒湿痹之外，另立热痹一门。金元时代李东垣、朱丹溪则弃“痹证”、“历节病”、“白虎病”之名，而另立“痛风”一名。明清医家有鉴于病名越来越纷繁，所以多主张统一痹证、历节病、白虎病、痛风的病名。 病名沿革 对于痹证的病因，《内经》认为以风、寒、湿邪为主。 《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》提出：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”从病位上，认为在肝肾；病因是由于汗出入水中，风寒湿合而为邪，伤及血脉，水湿浸淫筋骨关节所致。金·张子和《儒门事亲》提出“痹证以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”的观点。金·李东垣《兰室秘藏》则认为“痛风”的病因主要是血虚。朱丹溪则认为有血虚、血热、风、湿、痰、瘀之异。 历代论述 明·张景岳《景岳全书》提出痹证确是“寒证多而热证少”。清代温热学家于此颇多非议，吴鞠通《温病条辨》篇更大声疾呼：痹证“因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”。清·喻嘉言《医门法律》指出小儿鹤膝风，“非必为风寒湿所痹，多因先天所禀肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝而不解。”清·程钟龄《医学心悟》则谓病由“三阴本亏，恶邪袭于经络”所致。清·叶天土《临证指南医案》对于热痹的病机有精辟的论述：“从来痹证，每以风寒湿三气杂感主治，召恙之不同，由于暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热；外来之邪，著于经络，内受之郡，著于腑络。”这就明确地指出湿热痹与风寒湿痹病因各异。清·顾松园《医镜》则认为热痹不仅可由感受湿热之邪而引起，就是风寒湿痹，“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰，亦为热痹。” 人体疾病的发生和发展是正邪之间消长进退的结果。致病的原因虽由于“邪”，但发病与转归关键则又在于“正”。即所谓“正气存内，邪不可干”。 “邪之所凑，其气必虚”。 大多与禀赋薄弱，体质不强密切相关。或因父母体弱多病、年老体衰，或胎中失养，孕育不足，或生后喂养失当，水谷精气不充，均可导致禀赋薄弱，肾精亏虚，或致外邪易侵，或因经络失养致痹。 恣食甘肥厚腻或海腥发物，或饮食不节，饮食偏嗜或过量饮酒，损伤脾胃，脾失健运，湿热痰浊内生，痹阻经脉气血而成痹证。 痹证的发生还与情志因素、劳累过度、病后产后等内伤因素相关。 外邪作用于人体后发病，在病情迁延不愈、反复消长的过程中，外入之邪未必始终羁留不去，每因内外相引，同气相召，导致风、寒、湿、热内生，成为久痹的病理基础。 历代医家多认为痹证外邪致病是因为风寒湿热四气，但有学者认为其中湿邪致痹最为多见。 王清任《医林改错》提出痹为瘀血致病说，创立身痛逐瘀汤；叶天士对于痹久不愈者，有“久痛入络”之说，倡用活血化瘀及虫类药物搜剔宣通经络。 治疗思路研究 寒证用温药，热证用凉药为常用之法。但在临床上治疗痹证时常见寒热错杂之证，这是由于感受风寒日久，寒从热化或邪郁化热，但寒邪尚未完全祛除；或病邪偏寒，机体阳气偏盛；或病邪偏热，而机体阴气偏盛，均易产生寒热错杂证。寒热错杂证一般病程缠绵，寒热并存，虚实并见，错综复杂，既有阴寒之见症，又有湿热之变相，其证见畏寒喜暖，关节疼痛肿胀或变形，局部触之发热，但自觉发热；或触之不热，但自觉发热；有时上肢不温，下肢发热；或上肢发冷，上肢灼热；舌红苔黄，或黄白相兼，脉弦数或细数。故治疗时要清热温阳并用，清热不伤阳，温阳不助热，临床治疗时难度较大。此时则应寒温并用，常用方有桂枝芍药知母汤、