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神经内科病例讨论 大连市第二人民医院 神经内科 病情介绍： 主诉：突发左侧肢体偏瘫加重4小时 临床表现：突然起病，谵妄状态，言语不清，左 侧肢体偏瘫加重，二便失禁。 既往史： 高血压病史30年 ： 自服“降压药”控制血压，具体药物不详，未按时监测； 2型糖尿病病史10余年： 长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖（用量不详），血糖未监测 冠心病 阵发性房颤病史多年： 自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶（具体用量不详），否认抗凝 药物应用史 2010年1月、5月 脑梗死病史： 遗留左侧肢体活动不灵，言语不清，有人搀扶情况下可行走，无二便失禁 体格检查： T 36.3℃ P 80次/分 R 22次/分 BP 148/87 mmHg 皮肤黏膜：无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等 头颅：睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜 无充血水肿；口唇无绀、咽部无充血； 颈部：颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不 肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻 及明显血管杂音； 体格检查： 胸部：胸廓对称，未见隆起或塌陷； 语颤传导对称，无增强或减弱； 双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间； 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音； 心前区未见异常隆起或搏动； 心前区未触及震颤 心界叩诊略大 心率80次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病 理性杂音； 入院诊断： 中医诊断：中风 中经络 风痰入络证 西医诊断：1.脑梗死 2.冠心病 心房纤颤（阵发性） 3.高血压病3级极高危险组 4.2型糖尿病 5.脑梗死恢复期 辅助检查： 血常规：WBC 8.59×10^9/L N% 91.41% L% 6.22% RBC 4.64×10^12/L HGB 137g/L HCT39.7% PLT 183×10^9/L 尿常规：尿蛋白+/- 葡萄糖+2 肾功能： 尿素氮8.29mmol/L 肌酐132.5umol/L 尿酸411umol/L 电解质： 钾：3.62mmol/L 钠：140mmol/L 氯：104mmol/L 血气分析：PH7.40 PCO2 33mmHg PO2 81mmHg HCO3- 20.4mmol/L BE(B) -3.6mmol/L 凝血象常规：国际标准化比值 1.1 纤维蛋白原2.524g/L 血脂：甘油三脂1.34mmol/L 胆固醇 4.67mmol/L LDL3.33mmol/L 辅助检查： 心电图：窦性心律、提示：ST-T段改变 头颅CT： （2010-11-30 发病2小时 大医附属二院） 双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓 鞘改变 （2010-12-01 本院） 脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞，部分软化灶； 辅助检查： 胸部CT：右肺下叶感染； 主动脉及冠状动脉硬化； 彩超： 心脏、心功能：左房增大，左房内径40mm；二、三尖瓣轻度 反流；主动瓣退行性变；FS24%、EF48%； 颈部血管：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成； 双侧颈内、椎动脉血流速度减慢； 双下肢血管：双侧股、腘动脉硬化； 双侧股、腘动脉粥样硬化斑块形成； 治疗： 急性期治疗: (1)一般治疗： ① 卧床休息，注意对皮肤、口腔、尿道护理，按时翻身，避免出现褥疮及尿路感染等，保持呼吸道通畅； ②调控血压：收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以 上，给予缓慢降压治疗；（合并梗死后出血、高血压 脑病、夹层动脉瘤、心肾功能衰竭，需考虑降压治疗