股份公司关于乌鲁木齐石化公司511硫化氢.doc

各公司、院： 2007年5月11日，乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢精制装置在停工过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成5人中毒，其中2人在中毒后从高处坠落。现将事故通报如下： 5月11日，乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢精制联合车间对柴油加氢装置进行停工检修。14:50，停反应系统新氢压缩机，切断新氢进装置新氢罐边界阀，准备在阀后加装盲板（该阀位于管廊上，距地面4.3米）。15：30，对新氢罐进行泄压。18：30，新氢罐压力上升，再次对新氢罐进行泄压。18:50，检修施工作业班长带领四名施工人员来到现场，检修施工作业班长和车间一名岗位人员在地面监护。19:15，作业人员在松开全部八颗螺栓后拆下上部两颗螺栓，突然有气流喷出，在下风侧的一名作业人员随即昏倒在管廊上，其他作业人员立即进行施救。一名作业人员在摘除安全带施救过程中，昏倒后从管廊缝隙中坠落。两名监护人员立刻前往车间呼救，车间一名工艺技术员和两名操作工立刻赶到现场施救，工艺技术员在施救过程中中毒从脚手架坠地，两名操作工也先后中毒。其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面，送往乌鲁木齐石化职工医院抢救。 事故发生后，化工与销售分公司有关领导立刻赶往事故现场，乌鲁木齐石化公司成立了事故调查领导小组。经初步分析，事故的原因是：当拆开新氢罐边界阀法兰和大气相通后，与低压瓦斯放空分液罐相连的新氢罐底部排液阀门没有关严或阀门内漏，造成高含硫化氢的低压瓦斯进入新氢罐，从断开的法兰处排出，造成作业人员和施救人员中毒。 这起事故反映出乌鲁木齐石化公司炼油厂一些基层单位安全意识不强，在出现新氢罐压力升高的异常情况后，没有按生产受控程序进行检查确认，就盲目安排作业；施工人员在施工作业危害辨识不够的情况下，盲目作业；施救人员在没有采取任何防范措施的情况下，盲目应急救援，造成次生人员伤害和事故后果扩大。同时，也暴露出乌鲁木齐石化公司在安全管理上存在薄弱环节，生产受控管理还有漏洞，对防范硫化氢中毒事故重视不够，措施不力。 近年来，炼化企业事故多发，特别是集中发生在装置开停工、检维修期间，造成重大人员伤亡。为此，集团公司召开一系列专题会议，制定了一系列防范措施，但是，同类事故仍然发生，教训深刻，影响恶劣。 为深刻吸取这起事故教训，杜绝和减少类似事故的发生，特提出以下要求： 一是迅速将这起事故通报到基层班组，并要求基层班组组织员工，结合实际，举一反三，认真排查存在硫化氢的生产工艺过程和可能反应产生硫化氢的环节，做好现场标识标志和检测工作，对查出的可能有硫化氢中毒的隐患，要认真落实整改防范隐患，必须消除隐患于萌芽状态。 二是加强装置开停工、检维修过程管理，特别是当前正值生产装置停工检修时期，要高度重视安全环保工作，严格按“四有工作法”指导检修和开工，加强生产受控管理。要进一步加强对检维修作业的危险分析，作业方案要将作业活动细化到具体的操作步骤，认真分析每个操作步骤存在的危险，制定相应的预防措施，作业方案要经现场核实审查批准后方可实施；如果实施过程中出现异常，必须停止作业，查明异常原因，重新修改作业方案，审查批准才能继续实施，必须采取有效措施，坚决杜绝重特大事故的发生。 三是进一步加强和完善事故应急救援，特别是对中毒窒息事故的应急救援，要增强防范硫化氢中毒事故的安全意识，配备配齐硫化氢检测仪器和相应的防护措施，开展教育培训，使作业人员和救助人员能够熟练使用，并掌握简单的急救方法，不断提高基层员工防范和处置突发事件的能力。 具体要求可参照《中国石油预防硫化氢中毒指南》（可在“http://www.petrochina/sites/QHSE/YWGL/QHSE/良好作业实践”网页下载）。