TP20井4.11事故通报.doc

TP20井4.11事故通报 一、事故经过： 2009年04月11日，塔试修分公司完井队完井三班人员（刘黎明、王军、李旭东、井兴龙）及技术员张保平、实习技术员田永强在塔河油田托普20井进行酸压后开井退酸试产作业。 16:11 酸压结束， 17:00-22:30用10-6-4mm油嘴开井退酸，油压21.5-30.5MPa，套压18-19.8-18MPa，排酸66.25m3后见油，孔板18mm，折日产气20992-8569m3。监测到该井硫化氢：罐口150PPm--750PPm；井场100PPm--178PPm ；值班房0-30PPm。 21:00 监理李政和副队长章涛到达井场。对施工进行监督检查。 22:10由于现场风向不稳定，值班房硫化氢检测仪发出报警，随即现场监理李政和副队长章涛下达命令撤离至上风口距离井场100m以外集合点，完井三班李旭东陪甲方安全员佩戴好呼吸器在井场内负责检测硫化氢浓度，其他作业人员全部撤出井场到集合点集合。撤出井场后，在集合点清点人数齐全。 22:30现场正在往罐车泵油，王军计量完液面后，发现一根泵油管线接口处有泄漏现象，到集合点后报告给班长刘黎明，随后班长刘黎明安排班员井兴龙与他整改管线，安排班员王军在一旁进行监护，并提醒大家检查呼吸器气瓶压力是否充足，不足的进行更换。井兴龙已提前在值班房更换好呼吸器气瓶，刘黎明检查发现自己的呼吸器气瓶压力过低，便对气瓶进行了更换。22:35班长刘黎明背上正压呼吸器，佩戴好面罩，打开气瓶阀门检查气瓶压力及面罩密封性时，气瓶与减压阀突然脱离，紧接着“砰”的一声气瓶飞出掉在了离事故现场5-6米远的棉花地里面的排水沟边。副队长章涛和监理李政跑到跟前发现刘黎明躺在地上，立即将他扶起，发现他头上已有血流出，人已处于昏迷状态。立即抬上车送往轮台县医院进行救治。经医生诊断： 颅骨多处骨折。 二、事故原因分析： 1、在调查中发现呼吸器瓶及减压阀丝扣均有1-2扣轻微损伤。背架固定气瓶绷带断开。用出事呼吸器与出事气瓶重新连接后，发现连接完好牢靠，与新气瓶连接后也未发现漏气及松动现象，牢固可靠。 2、经分析认为：刘黎明在更换气瓶时由于疏忽大意，减压阀丝扣与气瓶未上到位（只上了2-3扣）未进行检查，误以为已连接到位，于是打开气瓶阀门，由于连接不牢固，在气瓶内30MPa的压力作用下，减压阀与气瓶连接接头迅速绷脱。而后，在气瓶内压力的作用下，气瓶从背架上翻转飞出，将绷带扯断，在飞出过程中碰到刘黎明的头部，致使刘黎明颅骨骨折，导致事故的发生。 三、事故预防措施： 1、、更换呼吸器气瓶前，应首先检查气瓶、减压阀丝扣是否完好、O型密封圈是否齐全、完好。 2、更换呼吸器气瓶及佩戴呼吸器必须由两人进行，相互检查确认各部位连接牢固、气压充足、面罩密封完好，确认无气体泄漏后再慢慢打开呼吸器阀。 3、对公司《正压式空气呼吸器使用、保养管理规定》进行完善，防止此类事故发生。 4、立即将此次事故在全公司范围内进行通报，使每一位员工引以为戒，以提高风险识别能力。 附件： 图1：经肉眼勘查，发现气瓶丝扣有1-2扣的轻微损伤 图2：经检查减压阀接头丝扣有1-2扣轻微损伤 图3：经查看固定气瓶绷带断开 托普20井事故发生现场示意图  6 值班房