第20章 抗慢性心功能不全药PPT.pptVIP

[不良反应及其防治] 1.毒性反应 1）胃肠道反应 2）中枢神经系统反应 眩晕、头痛、疲倦、失眠等 视觉障碍：黄视、绿视、视物模糊等，可能与强心苷在视网膜分布较多有关 3）心脏反应 几乎临床所见的各种心律失常都可能出现，为强心苷最严重的不良反应，主要与其高度抑制Na+/K+—ATP酶以及随后发生的细胞严重失钾有关 强心苷 [不良反应及其防治] 2.中毒的防治 注意诱发或加重中毒的因素，预防中毒 警惕中毒先兆，当出现一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（低于60次/分）及视觉异常等，应及时减量或停用强心苷和排钾利尿药 对快速性心律失常，应及时补钾，因其能与强心苷竞争Na+/K+—ATP酶；轻度中毒口服氯化钾，重度中毒用氯化钾静滴 对重症快速性心律失常，常用苯妥英钠救治（能使强心苷—Na+/K+—ATP酶复合物解离） 强心苷引起的严重室性心动过速和心室纤颤可用利多卡因；窦性传导阻滞、过缓等可用阿托品 强心苷 [用法] 1.全效量法 短期内给予能充分发挥效应，而不致中毒的最大耐受剂量，使达“洋地黄化”，然后给予维持量 速给法 病情紧急，两周内未用过强心苷类，24h内达全效量 缓给法 病情不急者，口服地高辛或洋地黄毒苷，3～4天内达全效量 强心苷 [用法] 2.每日维持量法 对病情不急者，每日给维持量，经4 ～5个t1/2也能达到稳态有效血药浓度发挥药效 优点是明显降低毒性发生率，但不适用于急性病例 强心苷 第2节 非强心苷类正性肌力药 氨力农 抑制心肌磷酸二酯酶，增加心肌cAMP的含量而发挥正性肌力作用 增强心肌收缩性，舒张血管，增加心输出量，对心率、血压和心电图无明显影响 主要用于治疗严重及对强心苷和利尿药不敏感的心功能不全 不良反应发生率高，主要有血小板减少，皮肤干燥、心律不齐、低血压等 多巴酚丁胺 激动心脏的β1受体，增强心收缩性，增加心输出量，对心率无明显影响 对β2受体有一定激动作用，降低外周阻力，降低心脏后负荷 可能因增加心肌耗氧量而引起心绞痛和心律失常 长期应用，可因β受体下调而出现耐受性，使疗效降低 第20章 抗慢性心功能不全药 心功能不全：心脏泵血功能降低，以致在静息或一般体力活动的情况下，不能有效地将静脉回流的血液充分排出以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭 (CHF)：是多种病因所致的超负荷心肌病，也是心功能异常状态下的病理生理反映，此时心肌储备力明显下降，收缩和舒张功能出现障碍，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血等症状 CHF病理生理机制及药物作用环节 1.心肌收缩性降低，包括心肌收缩力减弱和（或）心肌纤维收缩速率减慢 2.心脏负荷加重，包括后负荷（收缩期负荷）和前负荷（舒张期负荷）加重 正性肌力药加强心肌收缩性 减轻心脏负荷药（利尿，扩张血管等） 3.交感神经激活和β受体信号转导的变化 在CHF发展的相对早期阶段，交感神经系统激活，可以触发多种病理生理过程，包括心脏的重构、 β受体下调、心率加快和心肌缺血 CHF时心肌细胞的β受体信号转导系统发生变化： β1受体密度由70%～80%下降到50%；β2和α受体密度由20% ～30%上升为50% β1受体激活后，通过蛋白激酶A使受磷蛋白磷酸化，增强肌浆网对Ca2+的再摄取； β1受体下调可使受磷蛋白脱磷酸化，因而抑制肌浆网对Ca2+的再摄取和释放，影响心肌的收缩和舒张功能 β受体阻断药 4.肾素-血管紧张素-醛固酮系统系统激活 1）RAAS系统激活可使血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）分泌增加 Ang Ⅱ有AT1和AT2受体， Ang Ⅱ和AT1的结合与其促进生长、促进纤维化有关，和AT2的结合则可能与抗心肌肥厚或抗增值效应有关 Ang Ⅱ对CHF还有其它影响，如增加交感神经张力、促进神经末梢释放NA，促进醛固酮分泌等 ACE抑制药及Ang Ⅱ受体阻断药 第一节 强心苷 来源 植物：紫花洋地黄、毛花洋地黄、夹竹桃、铃兰等 动物：蟾酥 分类 一级苷:天然存在于植物中，如毛花苷丙 二级苷:水解失去乙酰基和糖，如地高辛、洋地黄毒苷 影响药理活性，如增加水溶性、延长作用 药理活性主要来源 若无此β构型羟基，失活 甾核上羟基多，脂溶性低，口服吸收差；发挥作用快，持续时间短 内酯环打开、饱和双键或变为α位，作用明显减弱或失效 [药动学] 常用强心苷主要有5种：洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷丙、去乙酰毛花苷丙C、毒毛花苷K 地高辛口服生物利用度个体差异大，变动在20%～80%之间，去乙酰毛花苷丙C和毒毛花苷K不宜口服。洋地黄毒苷约有26%，地高辛约有7%进入肝肠循环 强心苷在心、肝、肾、和骨