2013年院感管理质控标准新23.docVIP

院感管理质控标准 1、普通病房院感考核标准 标准分：10分 序号 考核内容 标准分 考核办法及扣分标准 1 有院感管理小组、有消毒隔离制度、有自查评估、有院感学习记录。学习内容应包括医院下发的各项管理条例（包括医院感染暴发诊断、处理流程、消毒隔离制度、各种传染病的院感防控制度、多重耐药菌MRSA 、VRE等的控制措施、手卫生措施、抗生素合理使用等） 1 查记录结合现场考核检查学习效果，考核一名医护人 员不合格或记录缺一项扣0.2分 2 布局合理，室内有清洁区、污染区的划分，洗把、抹布等卫生用具分区使用，定期消毒。 0.5 查现场,一项不合要求扣0.1分 3 有流动水洗手设备，有消毒洗手液，擦手毛巾应保持清洁、干燥，或用一次性纸巾。进入病房的治疗车应配有快速手消毒剂。 1 查现场,一项不合要求扣0.2分 4 无菌物品放置专柜，不得超期使用。一次性医疗用品一次使用，针灸等应一人一针一用一灭菌。治疗车上物品应排放有序，上层放清洁物品下层放污染物品。 1 查现场,一项不合要求扣0.2分 5 抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，在2小时内使有；置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不应超过24小时，有开启时间。碘酒、酒精瓶每周灭菌2次，碘酒每周更换2次，氧气湿化瓶、吸痰器、雾化器、氧气管道、呼吸机管道等每日消毒，湿化液应用灭菌水，用毕终末消毒，干燥保存。 1 查现场,一项不合要求扣0.2分 6 严格遵守操作规程，操作时戴口罩、帽子，按非感染病人，感染病人依次操作。发生职业暴露后立即处理并上报。 1 查现场,一项不合要求扣0.2分 7 做好床单元终末消毒，遇污染时随时更换，不能清洗的枕芯、棉褥、床褥等用紫外线灯或床单位消毒器定期消毒。 1 查现场,一项不合要求扣0.2分 8 紫外线灯管每周用酒精擦试一次，有记录。空气、物表、手、使用中消毒液、器械每季度采样监测一次，超标时立即查找原因，重新处理。消毒合格率≥95%，灭菌合格率达100%。 1 查现场记录 一项不合要求扣0.2分 9 各管床医生准确及时填报院感登记卡，对疑似病人及时送相应部位标本做微生物检验及药敏试验，根据抗生素使用规则合理用药。病区内发现多重耐药菌感染的病人应严格实施医院下发的消毒隔离措施；同一病区同时发生二例多重耐药菌感染病例应上报院感科、医务处并写出书面报告，组织相关科室进行病例分析，按照讨论方案进行整改。 1.5 查现场,一项不合要求扣0.5分 10 医疗废物分类处理，在科内规范封口、称重、登记后出科送医疗垃圾暂存处。 1 查现场及记录,一项不合要求扣0.2分 2、手术室院感考核标准 标准分：10分 序号 考核内容 标准分 考核办法及扣分标准 1 有院感管理小组、有消毒隔离制度、有自查评估、有院感学习记录。学习内容应包括医院下发的各项管理条例（包括医院感染暴发诊断、处理流程、消毒隔离制度、各种传染病的院感防控制度、多重耐药菌MRSA VRE等的控制措施、手卫生措施、抗生素合理使用等） 1 查记录结合现场考核检查学习效果，考核一名医护人员不合格或记录缺一项扣0.2分 2 布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入。天花板、墙壁、地面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 1 查现场,一项不合要求扣0.2分 3 选择适宜的空气消毒设备。 1、分为洁净区与非洁净区，区域之间应设缓冲室或传递窗。 2、洁净手术室净化设备应当专人进行维护与保养并有记录。各项技术指标符合GB50333－2002 的规定。 环境的清洁 1、手术间应于当天手术开始前和结束后进行彻底清洁消毒。在无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭；术中被病人血液或体液污染的物体表面和地面，应及时用消毒液进行擦拭； 2、每周室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等。 3、清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用（并以颜色进行区分）。 4、抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面。 5、洁净手术间使用的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。 1 查现场及资料,一项不合要求扣0.2分 4 物品的清洁与消毒 1、器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。手术器械及物品一用一灭菌（含消毒），耐热耐湿的用压力蒸汽灭