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新医改三大新挑战 全民医保能否缓解看病贵？ 2009-04-12 09:13 南方都市报 ◎顾昕。北京大学政府管理学院教授 不少人对新医改方案颇有一些疑虑，这很正常。但是，在我看来，新医改方案的确有很多新意，例如走向全民医保、公共财政补需方、鼓励社会资本进入医疗服务领域、推进公立医院的法人化改革、促进医师的合理流动等。所有这些，都是新公共管理理念在医疗卫生领域中的具体体现，不仅对于新医改本身具有指导意义，而且对于其他领域的公共管理变革，也都有标杆性的借鉴意义。 　　然而，众所周知，医疗卫生体制改革是一个世界性的难题。新医改并不会随着一纸方案的发布在短期内一蹴而就。新医改的成功，一定是一个长期的过程，需要各地积极探索。“积极探索”本身，就是新医改方案的基调。 　　在未来的3-5年内，新医改的推进将面临一系列挑战。其中，如何应对如下三项挑战，对于新医改的成功是至关重要的。 　　挑战之一：全民医保能否缓解看病贵？ 　　新医改方案公布了。老百姓操心的是“看病贵”。不管合理不合理，医药费不便宜。很多人一时间付不起，也有些人一辈子付不起。怎样缓解“看病贵”呢？新医改方案指出了一条道路，这就是全民医保。每一个人都参加医疗保险，成为参保者。 　　医疗保险的功能是把患者的医药费用风险进行分摊，即在健康的人和生病的人之间分摊，也在患者的生病时段和健康时段分摊。参保者平时缴纳保费，看病治病时只需支付医药费用的一小部分，而大头儿则由医保机构向医疗机构支付。这样一来，看病治病自然就不贵了。 　　走向全民医保，正是新医改方案最为核心、最为明确、最具有操作性的部分。具体措施可以简化为3+1，即三大公立医疗保险（包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合）加上城乡医疗救助制度。新医改方案已经明确，到2011年，3+1型医保覆盖90%以上城乡居民。 　　这与老百姓是什么关系呢？老百姓缴费、工作单位缴费、政府补贴，钱都给了医保机构，老百姓能不能从中受益呢？能受益多少呢？ 　　要回答这些问题，必须要算算账。家里不算账，日子不好过；政策没有账，一笔糊涂账。我们来看一看，在新医改之后，三大医疗保险到底能筹来多少钱。 　　第一，城镇职工医保2008年基金收入为2885亿。随着覆盖面拓展，基金筹资水平自然会提高。在未来的3年内，各级政府投入8500亿用于新医改，其中相当大的一部分将用于为困难的、关闭的、破产的国有企业职工和离退休者一次性缴纳十年的医保费。因此，在三年以后，城镇职工医保基金每年3000亿元，绝对是保守的估计。 　　第二，城镇居民医保的民众参保费目前在200-300元不等，政府最低补贴水平也将达到120元，因此每人最低筹资估计可达400元。 　　第三，新农合的民众最低参保标准每年每人20元，估计要提高到40元，政府补贴将从80元提高到120元，因此每人最低筹资达160元。 　　其实，在不少地方，城镇居民医保和新农合的筹资水平超过最低上述标准。 　　如此一来，全民医保的最低筹资规模估算如下： 　　从2010年开始，全国的城乡医保机构有望每年最少筹来5650亿元。哪怕其中的80%用在参保者身上（另外20%用于风险防范），每年医保机构可为医院付账4520亿元。这笔钱够不够呢？ 　　目前，全国所有医院从看病治病获取的收入大约在5000亿元，以后的收入自然会提高一点。但是，4250亿的医保基金都花出去，足可以占医院业务收入的80%以上。 　　总而言之，这笔来自医保的付账足以实现医保付大头、民众付小头的目标。全民医保之后，老百姓看病治病时自费的比重有望大幅度降低，估计可降到20%-30%. 　　这就是新医改方案给老百姓带来的实实在在的好处。但是，这些好处能否不折不扣地落实，当然是一大挑战。各地的医保机构，任重而道远。新医改方案提出，合理控制医保基金的结余水平，为应对这一挑战指明了方向。 　　挑战之二：医保机构如何当好参保者的经纪人？ 　　随着医疗保险的扩大，更多的钱可望筹集到医保机构。这样，医保机构就拥有强大的团购能力，理论上有可能代表参保人的利益，以团购者的身份，为参保者购买医药服务。但是，医保机构如何购买更好的医药服务呢？说白了，就是怎么“花钱”的问题。这是未来全民医保改革工作一项全新的挑战。 　　医保机构购买医疗服务，核心的环节有二：其一，向谁购买；其二，以何种方式购买。 　　向谁购买的问题，实际上就是医保定点服务机构的选择问题。这主要基于两个因素：一是参保者的自主选择权，二是医疗服务的成本效益比。 　　从参保者的角度来说，自主选择权自然是越充分越好。如果随便，医保定点就会丧失必要性。即便在发达国家，公立医保的参保者，极少享有充分的自主选择权。我国现有公立医疗保险的筹资水平是较低的，因此参保者行使无条件的、充分的自主选择权，显然是奢侈的、不切实际的。医保设立定点，主