肝脏外伤的诊治.pptx

肝脏外伤的分类和管理 概述 肝脏是最常受伤的腹部器官。 大多数肝脏损伤相对较轻，通过观察及必要时行肝动脉造影及栓塞术等非手术治疗可自行愈合。 约有14%的患者需要手术干预处理肝损伤，包括最初表现为血流动力学不稳定或非手术治疗失败的患者。 创伤史 有右上腹、右侧肋骨或右侧腰创伤病史应增加对肝损伤的怀疑。 出血的诱因：肝脏肿瘤，抗血小板或抗凝药物。 临床表现 生命体征 右上腹、右胸壁疼痛，或因膈肌受刺激引起右肩疼痛。 腹壁挫伤或血肿 右上腹或全腹压痛、腹膜刺激征阳性、肝大或上腹部包块 肝区叩击痛阳性 其他：呕血、黑便（胆道出血），寒战、高热（继发感染） 合并损伤 约80%的肝损伤患者合并其他损伤 胸部损伤最常见 脾是最常见的腹腔内损伤器官 其他：低位肋骨骨折、骨盆骨折和脊髓损伤（顿挫）；穿透伤取决于穿入物和伤道；肝脏撕裂伤可能合并邻近器官损伤，包括腔静脉、肝外门结构、结肠、膈肌、右肺、十二指肠和右肾损伤 实验室检查 初期白细胞计数升高，与创伤应激有关；晚期可能激发感染 血红蛋白并不能完全体现出血量 肝创伤早期无明显变化（失血迅速，血液浓缩）；补液速度等有关 辅助检查 对于血流动力学稳定者 对比增强腹部CT能证实损伤并确定损伤分级 对于血流动力学不稳定者 急诊床旁超声（FAST检查）、诊断性腹腔穿刺/灌洗 阴性不能排除损伤，应反复检查 诊断性腹腔穿刺术 WSES创伤分类 非手术治疗：nonoperative management，NOM 手术治疗：operative management，OM 血流动力学不稳定：收缩压＜90mmHg和心率＞120bpm，伴有皮肤血管收缩的证据（冰冷、湿冷、毛细血管再灌注减少），意识水平的改变和（或）呼吸短促。 处理（WSES指南推荐意见） 钝挫性肝创伤血流动力学稳定的患者且无其他需要手术处理的内伤，无论肝损伤等级如何，推荐首先尝试NOM NOM的禁忌证是存在血流动力学不稳定或腹膜炎。 中度或重度肝损伤NOM仅推荐那些具备重症监护、血管造影、紧急手术室、紧急输血及血制品条件的患者。 考虑NOM的患者，应进行增强CT扫描以明确肝损伤的解剖位置和识别合并伤。 血管造影并栓塞可能作为经CT扫描发现动脉出血且血流动力学稳定患者的一线治疗措施。 处理（WSES指南推荐意见） 穿透性肝创伤，NOM只用于血流动力学稳定且无以下表现者：腹膜炎、明显游离气体、肠壁局限性增厚、内脏摘除和刺穿伤。 仅在有能力为患者能提供重症监护、血管造影术、紧急可使用的手术室以及紧急输血和血制品的情况下，推荐穿透性肝创伤行NOM。 增强CT扫描通常应用于确定穿透性肝损伤是否适合NOM。 必须进行连续性临床评估（体格检查和实验室检查）以观察NOM期间患者临床状态的变化。 对于血流动力学稳定且无OM指征的动脉出血患者可考虑血管栓塞。 严重头部和脊髓损伤患者是OM的相对适应证，这是考虑到不能可靠地评估其临床状态。