苏copd合并侵袭性肺曲霉菌病PPT.pptxVIP

COPD合并侵袭性肺曲霉菌病（IPA）用药思考山东省立医院进修临床药师 苏稼航 2016.10.27主要内容慢性阻塞性肺疾病（COPD）和侵袭性肺曲霉菌病（IPA）一例COPD合并IPA问题思考慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，并伴有肺组织对有毒颗粒或气体异常炎症反应，主要累及肺部。病因及发病机制：吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素、蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡、氧化应激、炎症机制、其他症状：起病缓慢、病程较长。主要症状：慢性咳嗽、气短或呼吸困难、喘息和胸闷、其他侵袭性肺曲霉菌病（IPA）侵袭性肺曲霉菌病(IPA):曲霉侵入肺组织所引起的深部真菌感染性疾病，以发展成坏死性出血性肺炎，形成多发性肺脓肿或肉芽肿，病灶边缘可有小动脉栓塞为特征，病情进展迅速，临床表现凶险。IPA感染的胸部影像学特征：早期出现胸膜下结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10～15d后肺实变区出现空腔阴影或新月征IPA典型影像学特征坏死部分形成的空腔侵袭血管导致出血渗出实 变 晕 轮 征新 月 征晕轮征、空洞或新月征等，可以作为诊断侵袭性肺曲霉感染（IPA）的主要诊断依据之一现病史6年前出现咳嗽、咳痰，伴活动后胸闷、憋喘，未规律用药治疗20余天前受凉后出现发热，体温37.0-38.0℃，咳嗽、咳黄痰，憋喘明显于当地输液治疗，效果欠佳于当地县人民医院住院治疗，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺部感染，给予抗感染、止咳、平喘等对症支持治疗 ，病情无明显改善9.26胸部CT现病史转至上级医院，10.10复查胸部CT示病变较前加重；应用头孢哌酮舒巴坦、布地奈德混悬液、二羟丙茶碱等药物治疗；痰培养示烟曲霉菌，给予伏立康唑抗真菌治疗。10.10胸部CT现病史患者仍有发热，体温波动于37.5-38.0℃，胸闷、憋喘症状较前无明显改善；复查胸部CT，病变较前进展明显；遂转至我院继续治疗。10.14胸部CT既往史、个人史高血压病史50年，间断口服降压药物；冠心病病史4年，未应用药物治疗；否认糖尿病等慢性疾病史否认肝炎和结核病史无食物药物过敏史吸烟史40余年，早期以旱烟为主，近10年3-5支/天体格检查 T 38.2℃， P 128次/分， R 25次/分， Bp 145/87 mmHg，SpO2 89%双肺叩诊过清音；听诊双肺呼吸音低，双肺可闻及散在哮鸣音，双肺底可闻及少量湿性啰音；心腹（-）。初步诊断侵袭性肺曲霉菌病慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）冠心病心律失常电解质紊乱高血压病(3级，很高危组)辅助检查血常规：WBC 9.46×109/L、HGB 143g/L、PLT 283×109/L、NEUT 8.35×109/L肝功生化：AST 70U/L、ALT 54U/L、ALB 20.1g/L、GLU 8.15mmol/L、K 3.53mmol/L、Na 138mmol/L凝血五项：D-dimer 3.60mg/L、PT 18.1s、APTT 48.2s、Fib 8.2g/LESR：53mm/H尿常规 葡萄糖3+、酮体-、蛋白+大便常规、病毒未见异常ANA、dsDNA、SSA、SSB、SM、ANCA无异常辅助检查诊疗方案患者反复咳嗽、咳痰、憋喘6年，胸部影像学提示有肺气肿，双肺叩过清音，双肺可闻及哮鸣音，血气分析提示存在II型呼吸衰竭，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病情危重，II型呼吸衰竭，活动不便，暂缓肺功能检查持续低流量吸氧3L/min甲强龙 40mg ivdrip qd布地奈德福莫特罗 4.5/160 2吸 bid噻托溴铵喷雾剂 1喷 qd备用无创呼吸，预备呼吸支持治疗诊疗方案患者持续发热，胸部CT示双肺多发炎性浸润影，部分见晕征，痰查到烟曲霉菌，诊断为侵袭性肺曲霉菌病另患者存在AECOPD，咳黄脓痰，外院应用多种抗菌药物效果不佳，双肺病变进展明显，尚不排除细菌感染可能，故加强抗感染强度伏立康唑 0.2 ivdrip q12h亚胺培南西司他丁 1.0g q8h抗凝、补液、补充白蛋白、保肝、控制血糖、支持治疗问题为什么选伏立康唑？头孢哌酮舒巴坦换用亚胺培南西司他丁钠的依据糖皮质激素应用与否？ 1、为什么选伏立康唑？侵袭性肺真菌指南抗真菌治疗药物作用机制三唑类抗真菌药比较伏立康唑伏立康唑伏立康唑一项对自1990年1月1日至2004年12月31日造血干细胞移植患者中确诊或拟诊为侵袭性曲霉感染患者进行的研究。比较初始接受伏立康唑与未接受伏立康唑治疗的患者死亡率。数据来源于前瞻性研究和回顾性临床综述结果。Upton A et al .Clin Infect Dis. 2007;44:531-