腹腔镜肝切除术PPT.pptVIP

* 腹腔镜肝脏切除术 南京医科大学附属淮安一院 祁付珍 2016.10.29 主要内容 第一部分 LLR的发展与开展情况 第二部分 LLR技术要点及难点 第三部分 LLR与开腹肝切除在我院临床应用 腹腔镜肝切除的发展 第一阶段 起步摸索期（1991—2003） 第二阶段 交流发展期（2004—2006） 第三阶段 推广应用期（2007—之后） 朱自满等.腹腔镜肝切除发展历程.中华医史杂志，2011，41（3）：173-175 腹腔镜肝切除的发展 1991年Reich（美国妇产科医生）完成世界首例腹腔镜肝切除术 1993年Wayand(德国)等首先报道腹腔镜肝局部切除治疗肝癌 1994年周伟平（东方肝胆）等完成我国第一例腹腔镜下肝癌切除术 1996年Azagra（比利时）等报道第一例腹腔镜左肝外叶切除术 1997年Huscher等在国际上首先报道腹腔镜下右半肝切除术 2002年Cherqui首次报道腹腔镜供肝切取 2003年Giulianotti报道第一例机器人辅助肝脏切除术 2006年蔡秀军首先报道腹腔镜下区域血流阻断技术 2014年蔡秀军报道腹腔镜下绕肝带法ALPPS 国际腹腔镜肝切除共识会议 International Consensus Conference on LLR (ICCLLR) 1st 2008年, America Louisville宣言, Ann Surg. 2009;250:825–830. 国际上指导腹腔镜肝切除的指南。 2nd 2014年, Japan Morioka,Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014, Ann Surg. 2015;261:619–629. * 腹腔镜肝切除的发展 The year when laparoscopic liver resection was introduced. LLR, laparoscopic liver resection 腹腔镜肝切除术的类型 全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下完成肝切除术。 手助腹腔镜肝脏切除术：通过特殊的腹壁切口将手伸入腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术。 腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。 腹腔镜肝脏切除术的手术方式 解剖性肝切除术： 指预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝段（叶）切除的术式，包括左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。 腹腔镜肝脏切除术的手术方式 非解剖性肝切除术： 肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分病变比较表浅的Ⅶ、Ⅷ、 Ⅳa段病灶，病变未侵犯主要肝静脉。 腹腔镜肝切除术手术适应症 良性疾病 有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。 有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 肝内胆管结石等。 肝脏恶性肿瘤 原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 其他少见的肝脏恶性肿瘤 由于技术进步的原因，手术适应症范围正在逐渐扩大，基本与开腹肝癌切除术相同 腹腔镜肝切除术手术禁忌症 开腹肝切除禁忌症； 不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离暴露病灶者； 病变紧邻或直接侵犯大血管者； 病变紧邻第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者； 病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。 腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症 腹腔镜肝切除技术要点 患者一般状况的评估： - 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。 技术要点：术前准备 局部病灶的评估： - 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。 技术要点：术中体位、气腹压力 一般采取仰卧位和头高足低位。 CO2气腹压力建议维持在12～14 mmHg（小儿建议为9～10 mmHg），应避免较大幅度的气腹压变化。 要点：操作孔选取 建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。 观察孔位于脐上或脐下，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角，主操作孔应尽可能接近病变部位。病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。 难点：术中出血控制 出血的控制是LH成败的关键 出血的原因 技术和经验 腔镜下