脑缺血侧枝循环治疗PPT.ppt

脑侧枝循环与缺血性卒中;脑侧枝循环的定义与背景 脑侧枝循环的分级 病理状态下常见侧支血管的变化 脑侧枝循环的影像学检查与评估 脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略 丁苯酞在改善脑侧枝循环中的价值;一、定义与背景;侧支循环的路径——是决定是否发生或什么时候发生卒中的基本因素 [1]。 侧支循环不仅影响溶栓治疗的临床结局，也是许多干预治疗措施的疗效决定因子。 遗憾的是，侧支循环并未能引起研究者们的真正重视，对其病理生理及治疗潜能的认识未随着医学技术的发展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循环的有效治疗方法与手段。;在经历了神经保护研究的失望与溶栓治疗等卒中干预措施的遗憾后，在体循环侧支治疗策略成功的启发下，人们重又把目光投向了脑侧支循环，这在2007年的国际卒中大会上即可见一斑，这次会议上专门为侧支循环设立了三个分会场。;1．一级侧支血管——Willis环;1．一级侧支血管——Willis环;1．一级侧支血管——Willis环;1．一级侧支血管——Willis环;　常见的Willis环解剖变异及比例;有学者将Willi环形态分为4种类型: Ⅰ型：Willis环完整； Ⅱ型：Willis环前循环完整,后循环不完整； Ⅲ型：Willis环后循环完整,前循环不完整； Ⅳ型：Willis环前、后循环均不完整。 　　据研究统计，常见的Willis环解剖变异及比例如图1所示[2]。但由于检查手段与研究方法等的不同，各种变异所占比例在不同报道中略有差异[1,4,5]。此外，Willis环侧支代偿血管可能随需求变化呈现动态行为（图2），如以前发育不全的节段逐渐延长，或者偶尔某部分退化[6]。;图2　MCA狭窄后MRA扫描示大脑后动脉管腔明显呈进行性改变;１７床：女,62岁.有高血压病史15年。左下肢麻木无力3天入院，发病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫0级。脑CT证实为右额叶梗死，脑MRA显示右ACA闭塞，右MCA高度狭窄，A1段缺如;２．二级侧支血管;2.2 皮质内血管吻合;2.3硬脑膜与软脑膜血管间的吻合;2.４ 颅内外血管的吻合;３．三级侧支血管;正常情况下，脑两侧及前后循环的血液压力相近，前、后交通动脉仅作为具有代偿潜力的血管而存在。当某局部脑血流量改变，压力平衡遭破坏，血流可经Willis环改变流向、重新分配以获得新的平衡。 Willis环被认为是颈动脉疾病的重要侧支代偿来源。颈内动脉阻塞患者能通过Willis环的前交通动脉和同侧后交通动脉的侧支代偿来维持脑灌注压、满足代谢需求[10-18]，如Willis环完整的比例较高，良好的侧支循环可有效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作的危险性。;经Willis环代偿有4种方式： (1)仅由双侧A1段及前交通动脉代偿； (2)仅由后交通动脉代偿； (3)由前、后交通动脉共同代偿； (4)无代偿。;研究发现[19，20]，仅血管直径＞1 mm时才能有效提供颈动脉狭窄时的侧支血流，这也是许多学者将图像上直径＞1 mm的血管定为侧支循环存在并开放的原因。 较粗的后交通动脉(直径＞1 mm)可预防同侧颈内动脉闭塞引起的分水岭梗死[21]及大脑后动脉或其分支栓塞引起的枕叶梗死[22]。 有学者认为，颈内动脉狭窄或闭塞时只有后交通动脉与缺血性脑梗塞的发生有特征性联系，前交通动脉对是否发生梗死影响不大[23]。;此外，Willis环不能满足需求时则可通过眼动脉“摄取”来自颈外动脉的血液建立侧支代偿[24，25]。严重颈动脉系统狭窄或闭塞时，枕动脉可在颅外将之与椎基底动脉系统建立联系。;相对大脑前、后动脉，大脑中动脉是研究较多的脑内大动脉。目前认为，大脑中动脉近段栓塞后，软脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后10 s内迅速募集形成（图8、9），主要通过来自大脑前动脉、亦可来自大脑后动脉的血流逆灌来实现大脑中动脉皮层供血区的灌注（图10）[32]。;图9　DSA显示的软脑膜侧支;;大脑中动脉分支亦有约半数血管可能发生逆灌进行血供的重新分配（图11）[31]。 至于皮层下的基底部位有无侧支代偿或代偿的机制与能力如何，受现今的影像学手段及实验方法的限制[31]，尚未明了。一般认为，基底节区侧支代偿少，故动脉近段一旦栓塞就会发生不可逆的梗死[26]。;图11　大脑中动脉栓塞后，双光子激光扫描血管成像（TPLSM）观察到的侧支募集示意图注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为血流速，基线时为正;软脑膜支吻合支的存在形式及开放程度等与脑血管狭窄或闭塞的形成速度及狭窄程度等相关。即除与先天脑血管发育完善程度主要相关外，也与血压、血液黏度及流经可提供侧支代偿的脑血管血流量等相关[31]。如在缺血伊始即被募集，且血流充足，则原来很细的血管可重塑成较大的供血血管[33]。 ;3.３ 皮