学校卫生监督工作基本情况调查表精选.doc

附件1 学校饮用水水源情况调查表 学校类别 学校 学生人数 自建设施供水学校 二次供水学校 分散式供水学校 分质供水学校 （含桶装水） 提供开水的学校 供水单位持证 应发证供水单位 供水单位持证 普通高等院校 城市 中学 小学 中专 职业高中、技校 农村 中学 小学 1 222 1 1 1 0 0 0 0 合计 单位（盖章） 凉州区双城镇中山小学 注：二次供水指水塔、水箱、蓄水池，分散式供水指井水、水窖、压水井。填表人：吉兴平 填表日期： 2011-4-14 　　　审核人：蔺国桥 附件2 学校自建设施供水卫生情况调查汇总表 单位（盖章） 学校 类别 制定饮用水卫生管理制度学校 设立专职或兼职饮用水卫生管理人员学校 水源周围30米无污染学校 蓄水设施定期清洗、消毒学校 定期进行水质检测学校 消毒处置装置正常运行学校 普通高等院校 城市 中学 小学 中专 职高、技校 农村 中学 小学 0 0 0 0 0 0 合计 填表人：吉兴平 　　 填表日期：2011-4-14 　　　　　　　审核人：蔺国桥 附件3 学校二次供水和分散式供水调查汇总表 单位（盖章） 　　　　　　 学校 类别 二次供水 分散式供水（自备井、水窖） 水箱出水处预留或安装消毒装置学校 饮水水箱单间设置学校 蓄水设施定期清洗、消毒学校 饮用水消毒处理装置正常运转学校 二次供水水箱间环境整洁学校 采用无负压供水的学校 无负压供水与市政管网连接处设置倒流防止器学校 有卫生安全防护设施学校 对水质进行消毒的学校 水源周围30米内无生活垃圾、旱厕、污水管线等污染源学校 普通高等院校 城市 中学 小学 中专 技校、职高 农村 中学 小学 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 合计 填表人：吉兴平 　　 填表日期：2011-4-14 　　　　　　　审核人：蔺国桥 　　　　 附件4 　　　　　　　　　 学校传染病防控工作调查汇总表 单位（盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 学校 类别 辖区学校总数 建立传染病突发事件应急预案学校数 有专（兼）职传染病疫情报告人员的学校数 有传染病疫情报告制度的学校数 有晨检记录的学校数 有因病缺勤病因追查与登记制度的学校数 病因排查结果登记日志〔1〕上有记录的学校数 有新生入学接种证查验登记记录的学校数 有学生健康档案的学校数 传染病疫情报告渠道〔2〕畅通的学校数 普通高等院校 城市 中学 小学 中专 技校、职高 农村 中学 小学 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 托幼机构 合计 注： 〔1〕日志登记内容包括学生因病缺勤、传染病早期症状、疑似传染病病人患病及病因排查结果由学生教师学校疫情报告人学校领导传染病疫情发现、信息登记与报告 　　 填表日期：2011-4-14 　　审核人：蔺国桥 单位负责人（签字） 　单位公章 附件5 学校医疗机构和校医室设置情况表 学校类别 设置校医室的学校数 设置保健室的学校数 校医室 保健室 设置传染病管理机构学校数 医护人员具备有效执业资格学校数 房屋面积大于40平米并设有