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医学论文-尿道损伤的诊断与治疗 ???????尿道损伤在泌尿系统损伤中最为常见，占泌尿系损伤的65%。多见于青壮年男性，女性尿道短且较粗，位置比较隐蔽，故损伤较男性少见。为了治疗需要可将尿道损伤分为：前尿道损伤(阴茎部和球部)和后尿道损伤(膜部和前列腺部)两部分。 ????????病因及发病机制 ????????尿道损伤的病因较多，有外伤、车祸、战伤及医源性损伤。随着机动车辆的增多，交通事故所致的尿道损伤不断增加。 ????????1.医源性损伤??因使用膀胱镜、尿道镜、金属尿道探子、电切及冷刀切开等操作方法不当或操作粗暴所致。可发生于尿道的任何部位，有尿道狭窄病变者更易发生损伤。 ????????2.闭合性尿道损伤??有阴茎部尿道的直接击打伤，会阴部跨骑伤和骨盆骨折所致的后尿道损伤。 ????????(1)阴茎部尿道损伤??有直接暴力引起挫伤，粗暴性交阴茎海绵体破裂致尿道挫伤。 ????????(2)会阴部跨骑伤??由高处坠落，会阴部骑跨于硬物上或会阴部受直接暴力致尿道球部损伤。球部尿道位于耻骨联合下方且固定，受外力作用后尿道被挤压于耻骨联合与硬物之间，造成尿道挫伤、部分或完全断裂。 ????????(3)后尿道损伤??是下尿路损伤最严重的一种外伤。多由于车祸及骨盆挤压伤所致，90%以上的患者合并有骨盆骨折。骨盆肌折合并后尿道损伤者达4%~25%。骨盆骨折后骨盆的稳定性受到破坏，耻骨支骨折移位引起后尿道撕裂，或由于耻骨支、坐骨支骨折移位直接刺伤尿道至尿道损伤。 ????????3.开放性尿道损伤??动物咬伤、切割伤、枪击伤、弹片伤及爆炸伤。常合并会阴部软组织损伤、阴囊及其内容物的损伤。 ????????4.其他原因引起的尿道损伤??尿道内错误注入某些化学药物，如碘酒、浓硝酸银等尿道粘膜广泛性坏死或尿道附近器官行放射治疗引起尿道的放射性损伤。 ????????鉴别诊断 ????????1.膀胱破裂??骨盆骨折引起后尿道损伤，也可并发腹膜外膀胱破裂，因此应注意鉴别。其鉴别要点如下：①临床表现，后尿道损伤表现为尿潴留，尿道外口滴血；而膀胱损伤表现为膀胱区空虚。②导尿试验，尿道损伤导管受阻于尿道断裂处。膀胱破裂，导尿这可顺利进入膀胱，注水后不能完全抽出或抽出较少的液体。③造影检查，尿道损伤可见造影剂于尿道断裂处外溢。膀胱破裂，膀胱造影可见造影剂经膀胱溢出。 ????????2.脊髓损伤所致的排尿困难??有腰部外伤史，表现为急性尿潴留，无尿外渗。试管导尿管时导尿管顺利进入膀胱，引流尿液无血性。? ????????治疗要领 ????????尿道损伤如系严重外伤所致，分全身治疗和局部治疗，医源性损伤多需局部治疗。 ????????1.全身治疗 ????????(1)抗休克??严重复合伤的患者，应立即进行全身查体和有关检查。给予补充适量的血液、胶体及晶体溶液及止痛。以防止失血性休克及创伤性休克的发生或加重，应先处理危及伤病员生命的严重创伤性出血； ????????(2)给予抗生素预防感染，尤其对开放性损伤的伤病员，给予适当的抗后素是必要的。 ????????2.前尿道(阴茎部和球部尿道)损伤的治疗 ????????(1)尿道挫伤??留置导尿管5～7d，不必手术探查。大多数钝性损伤的裂伤不需手术修补。 ????????(2)部分尿道裂伤??可试行导尿，如导尿管进入膀胱，固定导尿管7～14d。如导尿失败可行手术探查，用4～0或5～0的肠线或可吸收缝线缝合尿道裂口，保留导尿管7～14d。也可进一步排泄性膀胱尿道造影以排除尿外渗。 ????????(3)完全性尿道裂伤??需立即手术治疗，行尿道断端吻合恢复尿道连续性，采用尿道外翻的无张力缝合。同时清除血肿，引流外渗尿液，以减少感染和伤后尿道狭窄的发生率。一般术后留置导尿管10～14d，如有尿外渗继续保留导尿管7～10d。对于开放性损伤如枪击伤、电击伤等严重损伤，清创时尽量保留会阴部的软组织，可行膀胱造瘘，二期修复尿道。球部尿道断裂应立即行尿道断端吻合，近年也有报告经尿道镜下行尿道会师手术，认为手术操作简单，治疗效果良好。 ????????3.后尿道(膜部和前列腺部尿道)损伤的治疗 ????????(1)挫伤??表现为局部疼痛、血尿、尿潴留，给予留置导尿管3~5d即可治愈。 ????????(2)部分或完全性尿道断裂??早期治疗的原则是引流尿液、减少尿道狭窄、尿失禁和阳萎的发生率。尿道部分或完全断裂的患者，断端无明显移位时试行导尿，导尿管可进入膀胱者，治愈后发生尿道狭窄的病例较少。一旦导尿管进入膀胱，保留尿管7～14d，拔管时行膀胱尿道造影以了解尿道有无狭窄，依据狭窄程度进行必要的尿道扩张。①尿道修补吻合术：早期手术修复后尿道断裂仍很必要，特别是在严重的膜