动物试验伦理审查申请书-中国疾病预防控制中心.DOCVIP

编号（№） 动物实验协议（2016版） 甲方：中国疾病预防控制中心 乙方： 为确保科研项目的实验动物福利，的 1、凡需在甲方开展动物实验的单位，均需提前5个工作日向甲方提交《动物实验申请表》（见附件）。 2、甲方提供乙方实验动物饲养服务和基本的动物实验条件，并负责实验动物的日常饲养管理。动物实验原则上由乙方实验人员完成。乙方若需甲方协助完成全部或部分动物实验操作，乙方须提出详细的实验方案，甲乙双方依据实验方案商定动物实验辅助操作费用（预算明细须以书面文件附后），该费用用于动物实验操作所必须的基本试剂耗材费用及人力成本费用。 3、实验动物由乙方从具有实验动物生产许可证的供应单位购买，并提供实验动物合格证等相关文件，若乙方委托甲方购买实验动物，乙方须支付实验动物购买费(包括运输费)等相关费用。若乙方需使用“实验用动物”，则需提供动物检疫信息等相关文件。 4、甲方依据《动物实验申请表》、《中国疾病预防控制中心实验动物中心实验动物饲养收费标准（试行）》及动物实验辅助操作情况向乙方收取实验动物购买费用、实验动物饲养管理费用及动物实验辅助操作费用，明细如下： 实验动物购买费用共计（大写） 元（小写 元）。 实验动物饲养费用共计（大写） 元（小写 元）。 动物实验操作费用共计（大写） 元（小写 元）。 以上合计人民币（大写） 元（小写 元）， 5、未进行任何实验处理状态下的实验动物，由于机体应激、动物间相互撕咬或其他不明原因等造成死亡，若死亡率处于正常范围，甲方不承担任何责任。 6、由不可抗拒力或不可预测因素（如：台风、地震、洪水等自然灾害及设施损坏 7、拒绝不顾及动物福利的实验方案；附件： 动物实验申请表 一、项目负责人信息： 姓名： 所在单位： 所在科室： 手机： 办公电话： 电子信箱： 二、动物实验项目基本信息： 1、实验名称： 2、经费来源： 3、实验周期： 年 月 日 至 年 月 日 4、联系人姓名： 手机： 岗位证书编号 5、参与该动物实验的其他人员信息： 姓名 性别 职称 电话 实验动物从业人员岗位证书编号* *：所有人员的“北京市实验动物从业人员岗位证书”复印件附后 6、所需实验动物： 动物品种/品系 年龄/体重 数量 供应单位及许可证编号* ♀ ♂ *：若由实验动物中心统一采购，则无需填写。 7、动物饲养： □ 由动物中心负责 □ 由项目人员负责 □ 饲料要求： 三、动物实验风险评估 1、生物风险 病原微生物或样本名称 中文名： 英文名： 在《人间传染的病原微生物名录》中生物安全实验室级别分类 动物感染性验 ABSL—1 □ ABSL—2 □ ABSL—3 □ ABSL—4 □ 灭活材料的操作 BSL—1 □ BSL—2 □ BSL—3 □ BSL—4 □ 本实验中，病原微生物或样本是否已经灭活 是 □ 否 □ 请简述本实验涉及病原微生物或样本的主要实验操作及步骤（可另附单独的附件）： 1、实验目的 2、实验材料 3、实验方案（包括时间安排、动物分组、实验步骤、给药途径） 2、放射污染风险 有 □ 无 □ 3、化学风险（含毒物、致癌药物） 有 □ 无 □ 四 动物实验福利伦理审查报告 有 □； 见附件 无 □ ——————————————————————————————————————— 本人保证以上所填数据完全属实。 项目负责人签字： 申请日期：