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03
版本号：201702
保全变更申请书 （收付费类）
收件章
保险合同号码：
投保人： 被保险人： 申请日期： 年 月 日
申请人声明：同意变更生 日以富德生命人寿保险股份有限公司出具的批单生 日为准。变更申请书中所有陈述均属真实并亲笔签名。
请用黑色钢笔或签字笔填写，填写前请详细阅读申请书下面的客户须知。
投保人声明：自保险单补发之日起，原保险单作废。
1□保单补发 （27） 补发原因：□投保人补发 □代理人补发 □更换合同 补发原因描述
保单领取方式： □邮寄 （保单将寄往您的保单联系地址） □自行领取
□整单 □附加险/可选责任 （险种名称：______________________） 注：该项变更仅限于有犹豫期撤销条款的险种。
2□犹豫期撤销 （1）
申请原因：1□经济原因 2□险种不理想 3□服务不理想 4□业务员不实告知 5□其它：
□整单 □附加险/可选责任 （险种名称：______________________）
3□退保 （2） 申请退保原因：1□经济原因 2□险种不理想 3□服务不理想 4□业务员不实告知 5□其它：
□退保转新单 新单投保单号：
□ 全额还款
□ 部分还款 人民币 （大写） 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （¥ 元）
4□保单还款 （9）
1 □按贷款先后顺序依次还款 2 □按保全号填写次序还款
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