（一）香港海星儿童基金会申请表.PDFVIP

申请邮箱：help@seastarchildren.org 申请表和免责协议可以从官网上免费下载或者通过邮件获取 亲爱的申请人，感谢你对香港海星儿童基金会的信任。提供真实、清晰和完整的申请材料对我们的资助决定非常重要。请 将所有申请材料电子版发至海星申请邮箱。我们需要你提供的资料有： “（一）香港海星儿童基金会申请表”； “（二）香港海星儿童基金会免责协议”；以及 “（三）附加支持材料” （一）香港海星儿童基金会申请表 一、患儿基本信息 患儿姓名 出生日期 性别 出生地 身高（厘米） 体重（公斤） 身份证号码 家庭详细地址 户口性质 家庭联系人 联系电话 民族 二、家庭直系亲属基本信息 姓名 关系 年龄 身份证号码 文化程度 民族 职业 年收入 父亲 母亲 主要 经济来源 特殊情况 201710 版本 此文件为香港海星儿童基金会所有 1 申请邮箱：help@seastarchildren.org 申请表和免责协议可以从官网上免费下载或者通过邮件获取 特殊情况 （接上页） 注：1、家庭直系亲属包括父母和兄弟姐妹，请填写所有直系亲属情况，如身体有特殊情况，请在特殊情况中说明； 2、如果患儿和其兄弟姐妹为学龄儿童，需要明确在哪个学校上几年级，上学的费用，请在特殊情况中说明。 三、其他家庭成员信息 姓名 关系 年龄 职业 年收入 健康情况 备注 其他 情况说明 注：1、其他家庭成员主要是指和患儿家庭共同居住的成员，及需要患儿家庭承担经济责任的成员（如祖父母和外祖父母） 2、如家庭成员有身体疾病，请备注患病时间、病情、治疗情况、如否有持续治疗费用、费用由谁承担等 四、病情描述 （发现患病的时间、治疗经过和现阶段诊断结果） 患儿病情描述 （是否曾经接 受过手术？） 是否有医疗保险 跨地区治疗及报销比例？ 是否有当地民政或其他形式的大病救助补贴 201710 版本 此文件为香港海星儿童基金会所有 2 申请邮箱：help@seastarchildren.org 申请表和免责协议可以从官网上免费下载或者通过邮件获取 是否有购买任何医疗商业保险 同时申请其他哪些基金会 是否有家族遗传病、其他重大疾病（如有请详细说 明） 是否在半年内患有肺炎 （如有请详细说明肺炎治疗时间和治疗经过） 手术医院 主治大夫 此次是否性根治 入院时间 计划手术时间 五、手术预算和经济情况说明 （医院给出的费用总额） （是否要做导管，预算是否包括导管费用） 预算 特殊说明 家庭自筹 （金额） 是否含借款、借贷数