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中国工程院院士 候选人提名书 （中国科协提名用） 被提名人姓名：_________________________ 专业技术职务：_________________________ 专业或专长： _________________________ 拟提名学部： _________________________ 推荐学术团体：_________________________ 中国工程院印制 一、基本信息 姓 名 性 别 出生年月日（公历） 民 族 出生地 党 派 籍 贯 身份证件名称 证件编号 工作单位 行政职务 单位所属部门、省、自治区、直辖市 单位通讯地址 单位所在地 邮政编码 单位电话 住宅电话 手 机 传 真 电子邮箱 专业或专长 技术职称 曾被提名、推荐为 院士候选人情况 年度（工程院） 年度（科学院） 二、主要学历（从大专或大学填起，六项以内） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 三、主要经历（十项以内） 起止年月 工作单位 行政职务/技术职务/职称 四、主要学术团体兼职（六项以内） 起止年月 学术团体名称 兼职职务 五、在工程科技方面的主要成就和贡献（限3000字） 六、重要科技奖项[包括国家三大奖，省、部级一、二等奖等，限填六项以内（同一成果及相关科技奖项，只填写一项最高奖励）。请在“基本信息”栏内按顺序填写成果（项目）名称，类别（国家、省、 ）名称，获奖等级，排名，获奖年份，证书号码，主要合作者] 序号 基本信息 本人作用和主要贡献（限100字） 七、发明专利情况[限填六项以内，请在“基本信息”栏内按顺序填写实施的发明专利名称，批准年份，专利号，发明（设计）人，排名，主要合作者，本人在专利发明和实施中的主要贡献，如无事实证明材料则视为专利为实施] 序号 基本信息 本人作用和主要贡献（限100字） 八、论文和著作[限填有代表性的论文和著作十篇（册）以内，请在“基本信息”栏内按顺序填写论文、著作名称，年份，排名，主要合作者，发表刊物或出版社名称] 序号 基本信息 本人作用和主要贡献（限100字） 序号 基本信息 本人作用和主要贡献（限100字） 九、工程设计、建设、运行、管理方面的重要成果（限填五项以内） 序号 成果简介 本人作用和主要贡献（限100字） 本人接受中国科协提名，并对以上所有填写内容的真实性负完全责任。 被提名人签名： 年 月 日 十、候选人所在单位审核意见（具有法人资格的候选人人事关系所在单位对候选人材料的真实性、准确性、涉密情况以及政治表现、廉洁自律、道德品行等方面审核，限600字以内） 本单位按照中国工程院院士增选工作相关规定对候选人材料进行了审核，候选人提名书无涉密内容。 单位负责人签名（盖章）： 单位盖章： 年 月 日 十一、学术团体推荐意见（对被提名人成就、贡献和学风道德的评价，600字以内） 负责人签名（盖章）： 专业学会（地方可写）盖章： 年 月 日 十二、投票结果（提名委员会成员实际投票人数；通过提名的候选人的得票数并排名） 提名委员会成员实际投票人数： 投票结果： 提名委员会成员名单： 姓名 专业技术职务 工作单位 提名委员会负责人签名（盖章）： 年 月 日 十三、提名意见 指导委员会负责人签名（盖章）： 年 月 日 中国科协（盖章）： 年 月 日