血管内容量替代疗法的新观点：从过去三年里我们学到了什么.doc

血管内容量替代疗法的新观点：从过去三年里我们学到了什么？程文华 中国人民解放军285医院疼痛科 寻找理想的血管内液体容量替代策略仍然较为棘手。本文分析了MEDLINE搜索到的关于容量替代的研究： 40个原始研究，共2454个研究个体。其中5个研究的对象为志愿者（n＝113），另外35个研究（n＝2341）为各种疾病患者（如，心脏手术患者，创伤病人，患病儿童，重症监护室内患者）。各种容量替代疗法对凝血功能的影响是多数研究主要关注点之一（16个研究，1183个研究个体），其他研究则针对代谢状态，体循环和微循环状态的改变，容量分布和脏器功能（如，肾功能和内脏灌注）。所有人造胶体中，羟乙基淀粉（HES）是研究最多的液体。只有两个对白蛋白的研究，未发现价格较高的白蛋白优于其他合成胶体。几乎所有的研究，结局要么是无终点，要么没有报道。迄今为止，容量替代治疗仍多基于陈规或个人经验。理想的容量替代策略仍需此后更多设计更好的研究来发现。 低血容量在手术、创伤和ICU患者中较为常见。可发生于血管扩张继发的明显的液体不足或内皮屏障的广泛破坏所致的弥漫性血管渗漏。因此，对具有炎症、大量液体丢失的患者就更为明显。主要表现为广泛的内皮损坏，渗漏加重，致蛋白丢失，液体由血管内转移至第三间隙（1，2）。一项以入院治疗后仍然死亡的创伤患者为对象得前瞻性研究显示，处理失误中最常见的是不当的液体复苏（3）。适当的血管内容量替代治疗有助于改善脏器功能，减少患者脏器衰竭的发生率甚至死亡率。大约50％的败血症患者，单纯使用适当的容量替代即可逆转低血压状态，使血液动力学维持稳定（4）。 虽然适当的容量替代的重要性已被广泛认同，但何为理想的策略仍为争论焦点（5）。这从几乎所有的麻醉和重症监护杂志都刊有数篇容量替代的文章可以看出。在1999年一篇比较晶胶体液体复苏的系统综述中，Choi等（6）自105篇文章中选择了1966至1996年的17篇相关文章。然而医疗信息是快速变化的，本文主要着眼于血管内容量治疗的现有途径。用MEDLINE搜索过去3年（2000－2002）里发表的英文文献中关于各种容量替代疗法的原始研究和meta分析。关键词为：“容量”、“容量替代”、“容量治疗”、“液体”、“液体替代”、“液体治疗”、人类”、“儿童”、“羟乙基淀粉”、“右旋糖苷”、“明胶”、“晶体”。不包括Letters，病例报道，体外实验或动物试验（因为低血容量动物模型不能模拟临床状况）。 过去三年里发表了那些文章？ 共有包括2454个个体的40个研究（表1－3）（7－46）。其中5个研究的研究对象为志愿者（n＝113），另外35个研究（n＝2341）为各种疾病患者（如，心脏手术者，创伤病人，患病儿童，重症监护室内患者）。只有一个是回顾性试验；两个为回顾性的调查问卷（41，44）；一个研究设计方法不详（10）；其他为前瞻性随机研究，部分为双盲设计（n＝8）。 凝血 凝血障碍在（心脏）外科、创伤、或重症监护下是一种复杂的、多因素、多细胞参与的事件。在这些病人中也易并发出血不止。合适的治疗方法是复杂的，因人而异的。对ICU中的创伤患者来说，高凝状态对其严重的出血状态可能较为有利，对其脏器灌注却不利。 容量替代策略的选择可能对凝血过程也有重要影响。扩容时，血液稀释的同时却不影响血凝是对理想的容量替代策略的要求。 本文所分析的多数研究是关于各种容量替代疗法的应用和凝血的关系（n＝16，共1183名患者）。多数研究使用精确的测量设备观察凝血功能的改变，然而，也有少数研究仅限于出血量、用血量和血制品量的观察。 晶体较胶体更加常用，因为其价格低廉，较少有副作用，尤其少有致出血的问题。已有证据表明晶体对凝血功能具有潜在的影响：有四个研究（14，18，20，22）显示使用晶体会出现高凝。此高凝状态的原因似乎为抗凝物与激活的促凝血物间的失衡；抗凝血酶原Ⅲ的减少可能是最为重要的（47）。该高凝似与晶体的种类无关（20）。虽然关于晶体和凝血关系的阴性数据也存在，但相当数量的晶体液输注后产生的此种高凝的临床意义尚不清楚。只有一项早期研究报道了术中给予晶体液的病人的凝血功能的增加与深静脉血栓发生率的增加有关（48）。因此，晶体是否 “有助于”凝血过程，仍需更多的资料。 不以羟乙基淀粉（HES）作为容量替代物主要可能是因为对此种血浆代用品引起异常凝血的报道。显示HES具有减弱血凝，增加出血倾向的报道中多是使用第一代，大分子量（HMW）HES制品，（平均分子量[Mw],450 KDa），具有高替代度（DS；0.7）（hetastarch），或高DS（0.62）HES制品。Hetastarch对血凝的副作用已被一项对心脏手术患者的回顾性研究（7）和一对非心脏手术患者的随机的前瞻性研究（22）中得到证实。其他的高替代度的HES制品