第5章 髋及大腿部筋伤.docVIP

第5章 髋及大腿部筋伤 髋关节由髋臼与股骨头构成，是典型的杵臼关节，能做屈曲、伸直、内收、外展、旋转和环转等活动。髋臼窝内充满富有移动性的脂肪组织，周围为坚韧的关节囊及坚强的韧带，以维持关节的稳定。 （一）髋关节囊 由坚韧致密的纤维组织所组成，上方附着于髋臼边缘横韧带，远端附着于股骨颈，远端的前方附着于粗隆间线，后方仅包围股骨颈的内侧2/3。 （二）髋关节韧带 髂股韧带、耻股韧带和坐骨韧带分别位于关节囊的前方、下方及后方。其中髂股韧带最坚强，呈人字形，其上端附着于髂前下棘，向下呈两股附着于粗隆间线，此韧带能维持伸直而不需要肌肉的主动收缩，可限制髋关节过伸和内收，对维持人体直立有重要作用。此外，关节囊内还有股骨头韧带，内含股骨头的营养血管，位于股骨头与髋臼横韧带之间。 （三）肌肉 髋关节周围的肌肉非常丰富，可控制髋关节进行各种动作，并对维持人体正常的直立姿势具有重要作用。髂腰肌、股直肌和缝匠肌主要使髋关节产生前屈动作，臀大肌使髋关节后伸和外旋，臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌主要控制其外展动作，内收肌群包括耻骨肌、长收肌、股薄肌、短收肌和大收肌控制内收动作，旋外则由梨状肌、上肌、下肌、闭孔内肌和股方肌控制。 （四）神经 髋关节周围感觉受坐骨神经分支和闭孔神经前支的支配，后者又有一分支同时支配膝关节，故髋部疾患除引起局部疼痛外，还常引起膝关节周围疼痛。 （五）筋膜 因肌肉丰富，髋关节周围筋膜同样丰富。髂腰肌筋膜使髋部筋膜与腰、骶部筋膜相连。大腿的深筋膜是全身最厚的筋膜，即阔筋膜。阔筋膜呈鞘状包裹大腿诸肌，将其分割形成3个肌间隔。其远端与小腿深筋膜相延伸，近端附着于髂嵴和腹股沟韧带以及坐骨、耻骨支、骶结节韧带。 髋关节是连接人体躯干与下肢的枢纽，下肢运动的总骱。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“胯骨，即髋骨也，又名髁骨。若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能直行。”说明了筋伤的病因、病机。 第一节 股四头肌损伤 股四头肌是人体中体积最大的肌肉，分为股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌4部分。股直肌呈梭形，位于大腿前面，起于髂前下棘，而腱的弓状部起于髋臼上方的髂骨；股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨粗线内、外侧唇；股中间肌在股直肌的深面，股内侧肌和股外侧肌之间。股四头肌的四个头向下共同形成一个腱，包绕髌骨的前面及两侧面，向下延续为髌腱，附着于胫骨粗隆。股四头肌主要具有伸膝功能，其中，股直肌还具有屈曲髋关节的功能。损伤多为扭挫伤或肌纤维撕裂，严重损伤时可导致肌肉断裂。 【病因病机】 股四头肌作为伸膝关节的主要装置，又较为暴露，它的损伤多发并且常见。 (1)运动性损伤：由于该肌，特别是股直肌的急剧收缩，如过度的负重蹲起，足球运动的后摆腿、正脚背大力踢球等均可引起肌肉的撕裂、撕脱，甚至重者还可导致肌肉断裂。 (2)暴力性损伤：跌倒，从高处坠落或遭受直接钝性打击等可引起股四头肌部分肌纤维撕裂、捩伤，重者也可导致肌肉的断裂。 (3)慢性劳累性损伤：过度频繁的运动，或年老体衰肌肉萎软无力，或损伤未愈又为风寒湿邪侵袭，均可造成慢性劳损。 【诊断】 （一）临床表现 股四头肌的急性损伤，均有明显外伤史。受直接暴力损伤后，髂前下棘及股骨嵴内、外侧疼痛剧烈，有肿胀和压痛，行走不便。重者可有明显跛行，膝关节屈曲多不能达到90°。可于伤后数小时出现皮下瘀血斑或形成血肿，穿刺可抽出血液。 股四头肌急剧收缩可致肌肉断裂，断裂部位多发生在骨四头肌的肌腹，有时发生在肌腱与骨附着部，很少在肌肉与肌腱的联合部。伤后出现局部肿痛，肌肉收缩无力。完全断裂时可在断裂处触摸到凹陷痕迹，单纯股直肌断裂常因肿胀不易触及断端，易造成漏诊。 股四头肌断裂后出现肌肉无力，甚至肌肉萎缩。肌肉组织可机化为疼痛性瘢痕，活动时出现伤处疼痛，影响下肢功能。血肿可被吸收，也可被局限化而形成包裹。 （二）检查 股四头肌损伤较重或断裂时，肌力、肌张力减低。少数肌纤维损伤时肌力、肌张力正常。急性损伤者多有固定压痛点。 慢性劳损或陈旧性部分损伤者，大腿前侧压痛轻微，但俯卧位将足跟压向臀部时在大腿前部出现有不同程度的牵拉痛。 （三）X线检查 拍摄骨盆正位X线片可用于排除有无髂前上棘、髂前下棘的撕脱骨折。股骨段正、侧位X线摄片可排除有无股骨撕脱性骨折，严重者可显示软组织广泛肿胀阴影。伤后5～6周X线摄片可了解有无骨化性肌炎。 【辨证论治】 （一）手法治疗 断裂伤者早期慎用手法治疗，断裂伤中、后期及撕裂伤可行以下手法治疗。 患者仰卧于床上，可在患部做点穴、揉按、拨络等手法，然后医者立于患侧床端，面向患侧髋关节。一手拿患者小腿下端，另一手扶髋关节，直腿在牵引下由内向外环旋摇晃髋关节6或7次。然后屈膝、屈髋，一手扶膝，另一手自膝向髋部捋顺肌肉5～7次，将患肢伸直，最后做下肢捋顺及拍打、