母婴保健技术服务执业许可证程序.docVIP

母婴保健技术服务执业许可申请登记书 ? ? ? ? 申请单位名称（盖章）： ? 法定代表人（签章）： ? 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质： ? ? 申请日期：?? ? 年??????月??? 日 批准文号：????? 字（? ）第??? 号 ? ? 中华人民共和国卫生部制 ? ? 填表说明 ? 1、? 此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、? 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、? 附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、? 附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、? 附表2——2服务对象填写要求同4。 6、? 附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、? 附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、? 附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。 9、? 附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。 10、? 附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。 11、? 附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 ? ? ? 医疗保健机构简况 机构名称 ? 机构评审批准登记：? 级??? 等 ? 登记号（医疗机构代码）? □□□□□□□□□□□□□□□□□□ ? ? 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他???????????????? （????? ） ? ? 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （???? ） ? 主管单位名称 ? ? 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员??????????????????????? （???? ） ? ? 机构地址 ? ? 电话 ? ? 传真 ? 邮政编码? □□□□□□ 法定代表人 姓名????????????? 性别? □男□女 ? 主要负责人 姓名????????????? 性别? □男□女 出生年月????????????? 专业 出生年月????????????? 专业 职务????????????????? 职称 职务????????????????? 职称 最高学历 ? 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 ? 床位数 ? 备注 ? 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表（请在□中划“√”） ? ?代码???????????? 诊疗科目???????? 备注??? ????代码?????? 诊疗科目????? 备注 □ 01.????????? 妇女保健科?????????????????□06.???? 内科 □???? 01.01??????? 青春期保健?????????????????□07.???? 外科 □???? 01.03??????? 围产期保健?????????????????□08.???? 眼科 □???? 01.04??????? 更年期保健 □???? 01.05??????? 妇女心理行为???????????????□09???? 耳鼻喉科 □???? 01.06??????? 妇女营养?????????????????? □10.???? 口腔科 □???? 01.07??????? 女职工职业保健?????????????□11.???? 皮肤科 □???? 02.????????? 儿童保健科?????????????????□12.????? 精神科 □???? 02.01??????? 集体儿童保健 □???? 02.02??????? 儿童生长发育???????????????□13.??? ??传染科 □???? 02.03??????? 儿童营养????????????????? □14.????? 麻醉科（手术室） □???? 02.04??????? 儿童心理行为???????????????□15.????? 医学检验科 □???? 02.05???????