教案上消化道出血病人的护理.doc

PAGE PAGE 7 上消化道出血病人的护理 第一节 上消化道出血 上消化道出血（Upper Gastrointestinal Bleeding）是一个常见的临床急症。 早期的认识出血征候及结合内视镜的检查能及时的帮助患者接受治疗与护理。上消化道出血是指包括食管、胃、十二指肠、胰脏、胆道病变所引发的出血。常见的出血部位为胃十二指肠，75％的出血是与食管静脉曲张、出血性胃炎、或胃溃疡有关，其中近80％的出血源自于胃溃疡（Murphy-Blake Hawks, 2005）。严重的出血会导致急性周围循环衰竭，危及病人生命安全。 【病因】引发上消化道出血的导因很多，与胃癌、消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、食管胃底静脉曲张和胃癌等因素。常见的病因为： 1. 胃或十二指肠溃疡侵蚀胃基底血管并导致血管破裂 2．反流性食管炎、食管炎、食管癌、食管物理性或化学性损伤 3．食管或胃静脉曲张 4. 物理和化学因素 其它与上肠胃道出血相关的疾病包括腹部损伤、肝、脾损伤， 胃十二指肠溃疡 （Peptic Ulcer） ，溃疡合并急性穿孔 （Perforation ），急性胃粘膜损伤，消化系统炎症所引起的出血合并症：腹膜炎 （Peritonitis），食管炎、食管物理或化学损伤，胃空肠吻合术引发空肠病变，Crohn病；食管胃底静脉曲张和胃癌。胆道疾病的出血也可能以上肠胃道出血模式显示，如胆管出血、胰腺疾病合并十二指肠异常，胰腺癌、急性胰腺炎；此外肝硬化或血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病引起门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血，或动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿侵入食管。血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血，应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态等均可能引发上肠胃道出血。而生活习惯上的异常，如异常的疲惫、精神紧张、压力，饮食不当、酗酒、药物刺激导致急性胃粘膜受损、或原因不明性上腹隐痛与厌食均与上肠胃道出血有关。 【病理生理】 上消化道出血多起因于胃溃疡侵蚀胃基底血管导致破裂而引发出血。出血后逐渐影响周围血液循环量，如因出血量多引起血容积减少，引发血液循环系统代偿，血压降低，心悸、出汗，急需即刻处理。 出血处可能因血块形成而自动止血，但也可能再次出血。 【临床表现】 上消化道出血的患者的临床表现为黑便、呕血，同时出现因周围循环失血所导致的循环量减少的体征如出汗、心悸、恶心、头晕、口渴等现象。生命体征变化－依出血量程度, 呈现循环系统代偿症状（Pallor, thirsty,weak pulse, variation in BP, Diaphoresis） 常见的临床表现为： 1．出血：上肠胃道出血可表现为急性的上肠胃道大出血或因溃疡侵蚀血管引发渗透性出血，称之为显性出血。而隐性出血（Occult bleeding）则通常经由大便的隐血检查中呈阳性反应（Melena）。 2．呕血 Hemstemesis: 是指呕吐物中含有鲜红色的出血，多来自于幽门 上的部位，如出血与胃酸接触后可形成黑色或咖啡色呕吐。如出血大量且未与胃酸充分混合或接触，则呕血可呈鲜红色。 3．黑便 Tarry Stools：上消化道出血后在通过消化道后呈柏油样粘稠发黑便称之为黑便或血便。 【辅助检查】 1. 实验室检查：在出血早期①血常规检查可见白细胞数升高；②大便隐血试验可呈阳性，③血红蛋白及红细胞变化不大，约在出血后4小时血象变化方逐渐出现，如血红蛋白下降，血容积降低，红细胞数减少，呈现贫血现象。 2. 如为胃溃疡所引发的出血，在出血后24－48小时内可经纤维内窥镜检查可见溃疡处，胃黏膜充血、水肿和浅表糜烂，出现出血灶。 【诊断要点】 1. 出血前有周期性、节律性、阵痛性上腹部疼痛，尤其是出血前。 2．排除其它原因后的上肠胃道出血，出血较典型症状如：呕血、便血 2. 内窥镜及胃粘膜组织学检查可明确溃疡性出血的诊断。 【处理】 纤维胃十二指肠镜检查：鉴别出血部位及原因，密切观察上消化道出血的性质与量，及时提供医疗援助，以确保患者的安全。针对急性出血者未达手术指征者，需要以非手术治疗来处理患者的问题。首先需要确定补充血容量方式： 输血、输液纠正休克及电解质失衡 即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积30% 建立输液管道或中央静脉管道 补液：平衡液体、如失血量达全身总血量20％，应输注右旋糖酐，血浆代用品，晶体与胶体比例 3：1 输血：上消化道系统疾病病人护理需要参考患者的血象检查。基本上，输血的指征为： 血红蛋白 70g/L, 收缩压 90 mmHg，如收缩压 50 mmHg, 需加压输血，待血压恢复至80mmHg, 则可调整输液速度 90－150ml/h 脉搏