顽固性高血压ppt课件.ppt

顽固性高血压的诊治;2010年中国高血压防治指南：在改善生活方式基础上，规律服用3种足量的不同作用机制的降压药物，其中之一为利尿剂，2-4周后，血压仍高于140/90mmHg,或糖尿病患者、肾病患者高于 130/80mmHg，称顽固性高血压 ;（1）收缩压不达标（最多）：Framingham研究人群 51% （2）舒张压不达标（较少）：10% （3）收缩压/舒张压均不达标;尽管用两个或三个药物，血压持续升高，但没达到顽固性高血压的标准。 其中包括了药物依从性不佳和治疗方案不合理的患者。 ;1.患病率高：估计顽固性高血压患病率20%-30% 2.合并症多：慢性肾病，糖尿病，睡眠呼吸暂停，动脉粥样硬化，心衰 ，脑血管疾病 3.预后差：易发生脑卒中、心梗、心衰、肾衰、 猝死等;1.老年：老龄化社会，75岁以上满意控制血压的 仅占1／4左右，主要影响收缩压。 2.肥胖(体重指数BMI30kg／m2 ，中国人标准是18-25kg／m2)：主要影响舒张压,1／3的肥胖患者不能满意控制舒张压。 3.左室肥厚(LVH) 4.慢性肾脏疾病(CKD)：肌酐水平1.5 mg／dl 5.糖尿病 ;确立是否真正的耐药： 1）确定血压测量方法准确 2）降压药依从性、剂量、时间 3）排除继发性高血压（建立继发性高血压的试验方法） 2．找出顽固性高血压危险因素（可纠正的） 3．确立靶器官损害程度：心、脑、肾 4. 联合治疗：观察预后 ;1.袖带充气囊: 长：80%上肢周径: 肩峰至鹰嘴间长度的中点的周径 宽：40% 上肢周径。 袖带大小： 上肢周径 袖带 22-26cm， 12X22cm； 27-34cm， 16X30cm； 35-44cm， 16X36cm； 45-52cm， 16X42cm； 袖带太窄太短：测出的血压偏高(高5-15mmHg) ;2.吸烟:15－30分钟以前吸烟, 收缩压升高5-20mmHg， 3.咖啡:一杯升高血压1-2mmHg， 4.休息：5-10分钟， 5.体位：靠背椅,双腿自然着地，放松;（1）诊所测压: 影响因素： 测量血压的时间，肢体的暴露，血压计，袖带松紧，听诊器位置，白大衣效应 （2）自己测压: 定期与水银柱标准血压计校正。 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。 是评价治疗效果很有价值的辅助方法 ;（3） 24小时动态血压(ABPM)，它是由血压测量仪自动完成。能够更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压的关系比诊所测压更密切。24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%，心血管死亡率↑34%。夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜 间持续性血压升高是不良预后的特点。 ;1.年龄大 2.肥胖（减肥）：BMI18，18-24; 25（24）；30（28） 腰围：90cm（80）；100cm（90）； 3.食盐多。中国营养协会推荐每天盐摄入量6克以内，特别肾功差时（24小时尿钠评价钠 摄入量） 4.饮酒：量太大 ;5.LVH（ACEI、ARB） 6.合并糖尿病 7.合并肾病 8.合并冠心病 9.合并OSA（睡眠呼吸暂停） ;1.非甾体类抗炎药.：阿斯匹林，醋氨酚（泰诺，感冒药，退烧药），西乐葆，万 洛，双氯酚酸，扶他林，消炎痛。非甾体类抗炎药主要影响下列降压药：β阻滞剂，ACEI，ARB，利尿剂。非甾体类抗炎药 及环氧合酶-2 抑制剂，抑制前列腺素 减弱ACEI及襻利尿剂疗效，但对CCB（不依赖前列腺素）无影响。 2.交感神经激动剂：滴鼻剂，减肥药，可卡因 3.中枢兴奋剂：哌甲酯，去甲哌甲酯，苯丙胺，莫达非尼（modafinil，200mg qd，治疗嗜睡症）;4.口服避孕药：雌激素和孕激素，一般在5%左右。口服避孕药所致高血 压的特点是1～2周即产生高血压，多为服药数月或一年后发现 5.环孢霉素：免疫，器官移植 6.天然：甘草，麻黄类， 7.激素 8.红细胞生成素;1.若患者服三个降压药，包括一个利尿剂，严格限钠；根据肾功调节利 尿剂： 1)若血清肌酐小于或等于1.5mg%; 用HCTZ。 2)若血清肌酐1.5mg%或者GFR小于30－59ml/分, 襻利尿剂:速尿20－80mg QD、布 美他尼0.5-2mg QD、托拉噻咪 2.5mg-5mg QD。 2.若难治性高血压持续存在，加另一类药，而不是加量。 ;3.调整生活因素 1）戒酒（收缩压能降2-4mmHg） 2）是否存在高钠摄入：